院内模拟居家康复结合院外规划居家康复环境在老年冠心病患者中的应用效果

熊亚莉 楼 娟 王丽君 张熙燕 刘志辉 黄 鸣

江西省景德镇市第一人民医院心血管内科，江西景德镇 333000

由于药物规范治疗以及冠脉介入水平的极大提高，冠心病病死率已明显下降，但冠心病患者仍然会反复发病，且常伴有严重的心理负担，活动耐力下降，已成为影响老年人生活质量最为重要的原因之一[1]。以运动为核心的心脏康复已被大量的循证医学证实可以提高患者活动耐力、改善患者的精神状态以及降低病死率等[2-4]。美国心脏协会和欧洲心脏病学会已将心脏康复列为一级推荐[5-6]。为了提高心脏康复的参与率，国外开展居家心脏康复模式，结果显示其提高了心脏康复的依从性，且较医院康复中心医疗费用支出更少，而患者在临床指标和生活质量的改善方面差异均无统计学意义[7]。我国居家心脏康复方面的发展仍处于初级探索阶段[8-9]，尤其老年患者心脏康复意识淡薄，这使得老年冠心病患者的肌力下降和心肺功能减退等问题突出[10-11]。鉴于此，本研究制订了院内模拟居家康复结合院外规划居家康复环境的方案，以期改善老年冠心病患者的运动耐力、心理状态及生活质量等，为开展老年冠心病患者居家康复提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取2019年9月至2020年12月景德镇市第一人民医院收治的100 例老年冠心病患者为研究对象，按照入院的先后顺序将2019年9月至2020年4月入院的50 例患者设为对照组，将2020年5月至12月入院的50 例患者分为试验组。对照组中，年龄（68.90±5.10）岁；男32 例，女18 例；文化程度：小学及以下24 例，初中14 例，高中及以上12 例；合并其他慢性病≤1 种17 例，2 种13 例，≥3 种20例。试验组中，年龄（66.84±5.34）岁；男36 例，女14 例；文化程度：小学及以下23 例，初中14 例，高中及以上13 例；合并其他慢性病≤1 种15 例，2 种14 例，≥3 种21例。两组的性别、年龄、文化程度、疾病合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄60～80 岁；②经冠状动脉造影确诊为冠心病；③经规范治疗后病情稳定，无严重并发症；④左心室射血分数＞40%；⑤运动测试未出现复杂室性心律失常，未出现心绞痛症状或心电图缺血改变；⑥能够进行有效沟通且居住在本市区者。排除标准：①自理能力缺陷或运动受限者；②严重心理障碍；③合并严重的肝、肾、呼吸系统疾病者。剔除和脱落标准：①随访过程中死亡；②移居无法参加随访监测；③患者自行退出等。本研究经景德镇市第一人民医院医学伦理委员会批准，研究对象均已知情同意。随访期间，对照组2 例退出，其中1例移居，1例因个人原因自动退出研究；试验组1例因移居退出研究。两组患者的退出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组给予常规的冠心病治疗及护理，出院前根据6 min 步行试验（6 minute walking test，6MWT）结果，结合运动中心率、血压、血氧饱和度、Borg 分级自我感觉评分以及疾病合并症等临床情况综合制订康复处方，包括运动强度、运动时间、频率以及注意事项等[12]。出院后1 个月内责任护士电话随访，指导患者饮食、运动、戒烟、心理状态、用药情况及病情变化等。

试验组在对照组的基础上指导患者住院期间根据运动康复处方在院内30 m 平坦的长廊模拟居家步行康复反复练习（例如运动处方的步行速度是3.6 km/h，则换算为3600/60×10=600 m，即指导患者10 min 内绕30 m 长廊来回走10 圈），并且在指导患者力量练习及柔韧性练习同时使用患者手机拍摄视频，以便于患者能居家反复练习观看。无手机者，发放康复操图谱练习。

患者出院后1 周内由心脏康复小组成员到患者家中结合患者的运动习惯，协助规划患者居家康复环境，采用扫描式激光测距仪测量患者日常步行锻炼场地的步行距离和坡度，现场评估患者日常居家活动的安全性和有效性。根据患者居家周围环境的实际情况为其规划30～100 m 平坦、无坡度、无急拐弯的步行康复路线（如稍有坡度的路线，可根据公式换算步行距离），指导其按照运动康复处方执行，同时坚持按照视频进行力量练习及柔韧性练习。护士为患者建立康复档案，要求患者每月来医院进行康复评估，评估心理状态、睡眠状况、饮食调整及运动康复效果，动态调整心脏康复处方。对于依从性差的患者，增加随访及家访频次。

两组均跟踪随访干预12 周。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 患者运动耐力情况 分别于干预前及干预12 周时进行6MWD 测定，测量患者6 min 内尽自己最大能力在30 m 平坦的长廊上快步行走的距离[12]。比较两组患者的6MWD，评价患者的运动耐力。

1.3.2 患者心理精神状态 分别于干预前及干预12 周时采用健康问卷抑郁量表（patient health questionnaire depression module，PHQ9）及广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorder scale，GAD7）比较两组患者的心理精神状态。PHQ9 由9 个条目组成，总分范围0～27 分，其中5～9 分为“轻度抑郁”，10～14 分为“中度抑郁”，≥15 分为“重度抑郁”[13]。GAD7 由7 个条目组成，总分范围0～21 分，其中5～9 分为“轻度焦虑”，10～14 分为“中度焦虑”，≥15 分为“重度焦虑”[14-15]。

1.3.3 患者功能状态及生活质量 分别于干预前及干预12 周时采用西雅图心绞痛问卷（Seattle sngina questionnaire，SAQ）比较两组患者的功能状态及生活质量。SAQ 共分为5 个维度19 个条目，得分越高患者功能状态及生活质量越好[16]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s>）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后6MWD 的比较

干预前两组的6MWD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预12 周时，两组的6MWD 均高于干预前，且试验组患者的6MWD 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后6MWD 的比较（m，±s>）

表1 两组患者干预前后6MWD 的比较（m，±s>）

组别例数干预前干预12 周t 值P 值对照组试验组t 值P 值48 49 355.24±56.15 352.63±65.63 0.946 0.536 403.49±57.68 465.18±79.47 6.792＜0.001 4.083 10.885 0.039＜0.001

2.2 两组患者干预前后PHQ9、GAD7 得分的比较

干预前，两组的PHQ9 及GAD7 得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预12 周时，试验组患者的PHQ9 及GAD7 得分均低于对照组及干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后PHQ9、GAD7 得分的比较（分，±s>）

表2 两组患者干预前后PHQ9、GAD7 得分的比较（分，±s>）

注 PHQ9：健康问卷抑郁量表；GAD7：广泛性焦虑量表

组别例数PHQ9干预前干预12 周t 值P 值GAD7干预前干预12 周t 值P 值对照组试验组t 值P 值48 49 8.23±2.51 7.97±2.13 0.187 0.816 6.45±1.72 3.32±0.89 6.137＜0.001 3.275 8.124 0.093 0.000 6.32±1.64 6.83±1.51 0.516 0.642 5.33±1.25 3.06±0.72 4.739 0.001 1.983 7.436 0.312＜0.001

2.3 两组患者干预前后SAQ 得分的比较

干预前，两组的SAQ 得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预12 周时，对照组仅疾病认知程度维度得分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；而活动受限程度、心绞痛稳定状况、心绞痛发作情况及治疗满意程度4 个维度得分与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预12 周时，试验组的SAQ各维度得分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组的SAQ 各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者干预前后SAQ 得分的比较（分，±s>）

表3 两组患者干预前后SAQ 得分的比较（分，±s>）

组别活动受限程度心绞痛稳定状况心绞痛发作情况治疗满意程度疾病认知程度对照组（n=48）干预前干预12 周t 值P 值试验组（n=49）干预前干预12 周t 值P 值56.42±6.78 61.57±8.56 2.582 0.193 59.78±5.90 61.32±7.46 0.783 0.594 t 两组干预前比较值P 两组干预前比较值t 两组干预12 周比较值P 两组干预12 周比较值55.67±6.37 80.62±9.44 12.362＜0.001 0.364 0.686 9.519＜0.001 60.43±5.38 80.65±8.04 10.915＜0.001 0.328 0.694 9.617＜0.001 61.77±6.81 65.45±7.52 1.853 0.359 63.56±8.67 69.32±9.53 2.846 0.141 49.36±8.02 59.68±7.60 5.183＜0.001 61.31±7.94 79.63±6.88 9.153＜0.001 0.229 0.717 7.091＜0.001 64.24±7.35 82.34±8.56 9.054＜0.001 0.351 0.688 6.019＜0.001 48.75±7.63 83.55±9.53 17.027＜0.001 0.306 0.698 11.687＜0.001

3 讨论

多项研究显示[17-20]，有效的心脏康复训练可以改善患者的心理健康水平和生活质量等。我国目前未建立强大的社区或家庭心脏康复系统，即使患者在医院内完成早期心脏康复，也很难在院外长期坚持[9]，尤其老年冠心病患者，因时间冲突、交通不便、费用高等导致其参与率、依从性低下[21]。陈影[22]的研究显示，居家康复能提高老年冠心病患者的运动耐力及心肺功能，但需要给予患者更多的关注及个体化方案。

本研究在住院期间即开始指导患者模拟居家康复训练，完全还原居家运动康复程序，使复杂的心脏康复处方简单化，更方便老年患者理解记忆。同时在院内反复指导患者练习，让患者切身感受居家康复技巧及如何识别风险等。在患者出院后1 周内会有心脏康复小组成员到患者家中现场规划患者的居家康复环境，确保了居家康复的安全性、可操作性和有效性。后续每月来医院进行康复评估使心脏康复能持续有效地改善患者的运动耐力，同时能使患者进一步感受到坚持康复训练的必要性。本研究显示，试验组患者干预后12 周时的SAQ 各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；虽然对照组干预后的6MWD优于干预前，但试验组干预12 周时的6MWD 明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。多项研究[23-24]显示，6MWD 与摄氧量、无氧阈心率具有相关性，可以很好地预测冠心病患者的运动耐力，提示院内模拟居家康复结合院外规划居家康复环境能更有效地提高老年冠心病患者的运动耐力、功能状态及生活质量。

老年冠心病患者因长期心肌细胞缺血缺氧使患者随时可发生胸痛、心悸等不适，加之伴随机体易疲乏等衰弱状态，导致老年冠心病患者成为抑郁症的高危人群[17]。刘永政等[18]的研究显示，运动康复能改善冠心病患者的抑郁状态。本研究显示，试验组患者干预后12 周时的PHQ9 及GAD7 得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示院内模拟居家康复结合院外规划居家康复环境能改善老年冠心病患者的心理精神状态。其产生的原因有可能一方面与试验组患者进行规范心脏康复干预后活动耐力增强，能增加社会参与度及对生活的信心有关；另一方面，院内康复结合出院后家访及门诊持续性动态调整康复处方的模式能够使患者与心脏康复小组成员的互动增加，及时识别患者的焦虑、抑郁状态，并予以心理干预，同时患者可以更便捷地获取冠心病的健康知识，正确对待疾病的发生发展，减少了对疾病预后的担忧。

综上所述，院内模拟居家康复结合院外规划居家康复环境的方案有利于提高老年冠心病患者的运动耐力，改善其心理状态及生活质量。由于老年冠心病患者居家康复影响因素众多，临床应用时需考虑患者具体情况，后续研究可细化人群分类，同时增加样本量及检验效能。