付道时 曹安涛
1.广州市黄埔区人民医院消化内科,广东广州 510760;2.广州市黄埔区人民医院内三科,广东广州 510760
胃黏膜低级别病变(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)相当于胃黏膜轻、中度异型增生。LGIN属于癌前病变,具有癌变的潜能。国内外的研究显示,LGIN 长期临床转归有两种结局,部分病变有进展恶变的潜力,部分可发生逆转,异型消失[1-2]。故而临床医生在什么情况下需要监测,什么情况下需要积极干预,如何针对LGIN 病灶进行规范化内镜下的精细评估和避免过度医疗,还需要进一步探讨。本文报道一例胃黏膜低级别内瘤变的早期胃癌,最终经蓝光成像放大内镜观察,高度考虑早期胃癌并行诊断性黏膜切除,病理证实为高级别内瘤变的早期胃癌。通过结合文献复习,提高对LGIN 的认识和诊治水平。
患者男性,76 岁,主诉因“反复上腹胀痛7年余,加重半月”于2021年5月10日至广州市黄埔区人民医院消化内科就诊。现病史:患者2015年无明显诱因开始上腹部胀痛,曾胃镜检查诊断为慢性浅表性胃窦炎,口服抑酸护胃药物、四联药物根除幽门螺旋杆菌(雷贝拉唑肠溶片20 mgbid+阿莫西林胶囊1 gbid+克拉霉素胶囊0.5 gbid+枸橼酸铋钾胶囊0.6 gbid)治疗后好转,近4年来上腹部胀痛再次反复发作,分别于2018、2019、2020年来广州市黄埔区人民医院门诊复诊,均行胃镜并胃窦黏膜HE 染色病理检查,均考虑诊断为“慢性萎缩性胃炎伴轻度异性增生”(图1,封四),2021年4月再次返院复诊,再次行黏膜活检提示“中度慢性萎缩性胃炎伴轻度异性增生”(图2B,封四),然而经蓝光成像放大内镜观察考虑病灶微血管、微结构紊乱(图2C,封四),病灶呈表面发红的凹陷型改变,并且病灶范围超过2 cm,较前(2018-2020年)扩大,高度考虑早期胃癌,门诊新冠肺炎病毒核酸检测阴性后收入消化内科进一步诊治。既往体健,否认胆囊结石、胰腺炎病史,无家族性消化系肿瘤病史。入院后查体:体温36.5℃,脉搏79 次/min,呼吸20 次/min,血压124/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腹部平软,无腹水、舟状腹,皮肤无黄染,未见蜘蛛痔。剑突下轻压痛无反跳痛,墨菲征、麦氏征阴性,肝脾未触及,肠鸣音正常。
图1 2018-2020年胃镜检查及黏膜活检HE染色结果(400×)
图2 2021年4月复查胃镜、黏膜活检HE染色结果及放大内镜观察结果
入院完善三大常规:血常规、尿常规、大便常规未见异常。肝肾功能、血脂、心肌酶、离子六项、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、D-2 聚体、凝血四项、感染四项、乙肝五项均未见异常。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、甲胎蛋白(alpha fetal protein,AFP)、糖类抗原199(carbohydrate antigen199,CA199)、游离前列腺特异性抗原(free prostate specific antigen,F-PSA)、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)均正常。心电图、胸片、上腹部CT 均正常。遂反复同患者及家属沟通,建议其行经内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD),患者及家属同意后于5月13日行ESD(图3A、B,封四),术后胃窦病变组织(3.6 cm×3 cm×0.2 cm,中央见1.5 cm×0.8 cm 凹陷区域)经全取材,包埋制片,经HE 染色可见多灶性肠化,部分呈肠型腺瘤样改变,小灶腺上皮层次增多,核增大,可见少量核分裂,考虑高级别异形增生,切缘和基底未见癌(图3C,封四)。术后静脉应用注射用奥美拉唑(阿斯利康制药有限公司;生产批号:210201)40 mg,1 次/d。3 d 后改口服雷贝拉唑钠肠溶片(成都迪康药业有限公司;生产批号:210404)20 mg,1 次/d。于2021年8月复查胃镜,可见溃疡面愈合,线型疤痕,基底色白。
图3 ESD术及术后病理
病理诊断是早期胃癌的诊断金标准[3],然而内镜活检病理诊断胃上皮内瘤变的可靠性欠佳[4]。因此单纯胃镜复查及胃黏膜活检可能存在漏诊,并延误患者进一步诊治。精准的早癌诊断涉及一系列关键的因素,如规范及时的复查、充分信任的医患关系、放大内镜结合窄带成像(narrowband imaging magnification endoscopy,NBI-ME)或者蓝光成像、染色内镜检查等[5]。尤其是目前NBI-ME、蓝光成像联合放大内镜在诊断早期胃癌的有效性已被多项研究证实[6-9],因此,临床医生面对慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或轻型异型增生患者,在随访时更应突出NBI-ME 或者蓝光成像放大观察甚至染色内镜的作用,切不可过度依赖胃黏膜活检结果,因为黏膜活检存在活检组织小、取材偏差、定位不准等无法避免的误差[10]。
1988年Correa[11]提出“正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌(肠型)”这一胃癌发生模式,已受大多数学者认可,异型增生作为公认的癌前病变早已成为国内外研究的热点[12-13]。LGIN 的发病率为0.45%~1.1%,癌变率为0.45%~14.3%,每年约0.6%的患者进展为胃癌[1]。然而内镜活检下的病理诊断,与病变的真实性质并不完全一致。我国针对LGIN 的诊治在2019年才制定详细的指南[14-15],因此针对LGIN 的规范诊治尚需时间广泛推广。尤其是合并以下高危因素时[15-16],多提示出现病理升级,病变实际性质多为高级别上皮内肿瘤(high-grade intraepithelial neoplasm,HGIN)或早期胃癌:①病变大小>2 cm;②表面发红的凹陷型病变;③伴有结节样改变的病变。本例患者2021年复查胃镜时,最终经内镜下的精细评估[17],具体包括病变大小、表面形态、表型及色泽,特别是应用蓝光成像放大内镜对于病变边界和表面微结构(必要时可结合色素内镜,如靛胭脂、醋酸等)进一步观察。考虑存在LGIN中的高危因素,最终行经内镜下黏膜剥离术诊断性切除后,病理证实为早期胃癌,无外科追加手术指征,患者最终获益。
胃黏膜LGIN 进展缓慢[2],本案例2018-2020年内镜观察结果并无明显进展相一致。更早的一份国外的研究显示[18],38%~75%的患者可发生逆转,异型性消失,19%~50%的患者病变长期维持不变,仅少数发展为进展期胃癌,正是因为临床不同的预后转归,何时需要监测、积极干预,通过本案例报道和文献复习,可能为临床医生在低级别内瘤变的诊治上提供经验和借鉴。