低级别内瘤变的早期胃癌1例报道并文献复习

付道时 曹安涛

1.广州市黄埔区人民医院消化内科，广东广州 510760；2.广州市黄埔区人民医院内三科，广东广州 510760

胃黏膜低级别病变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）相当于胃黏膜轻、中度异型增生。LGIN属于癌前病变，具有癌变的潜能。国内外的研究显示，LGIN 长期临床转归有两种结局，部分病变有进展恶变的潜力，部分可发生逆转，异型消失[1-2]。故而临床医生在什么情况下需要监测，什么情况下需要积极干预，如何针对LGIN 病灶进行规范化内镜下的精细评估和避免过度医疗，还需要进一步探讨。本文报道一例胃黏膜低级别内瘤变的早期胃癌，最终经蓝光成像放大内镜观察，高度考虑早期胃癌并行诊断性黏膜切除，病理证实为高级别内瘤变的早期胃癌。通过结合文献复习，提高对LGIN 的认识和诊治水平。

1 病例资料

患者男性，76 岁，主诉因“反复上腹胀痛7年余，加重半月”于2021年5月10日至广州市黄埔区人民医院消化内科就诊。现病史：患者2015年无明显诱因开始上腹部胀痛，曾胃镜检查诊断为慢性浅表性胃窦炎，口服抑酸护胃药物、四联药物根除幽门螺旋杆菌（雷贝拉唑肠溶片20 mgbid+阿莫西林胶囊1 gbid+克拉霉素胶囊0.5 gbid+枸橼酸铋钾胶囊0.6 gbid）治疗后好转，近4年来上腹部胀痛再次反复发作，分别于2018、2019、2020年来广州市黄埔区人民医院门诊复诊，均行胃镜并胃窦黏膜HE 染色病理检查，均考虑诊断为“慢性萎缩性胃炎伴轻度异性增生”（图1，封四），2021年4月再次返院复诊，再次行黏膜活检提示“中度慢性萎缩性胃炎伴轻度异性增生”（图2B，封四），然而经蓝光成像放大内镜观察考虑病灶微血管、微结构紊乱（图2C，封四），病灶呈表面发红的凹陷型改变，并且病灶范围超过2 cm，较前（2018-2020年）扩大，高度考虑早期胃癌，门诊新冠肺炎病毒核酸检测阴性后收入消化内科进一步诊治。既往体健，否认胆囊结石、胰腺炎病史，无家族性消化系肿瘤病史。入院后查体：体温36.5℃，脉搏79 次/min，呼吸20 次/min，血压124/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部平软，无腹水、舟状腹，皮肤无黄染，未见蜘蛛痔。剑突下轻压痛无反跳痛，墨菲征、麦氏征阴性，肝脾未触及，肠鸣音正常。

图1 2018-2020年胃镜检查及黏膜活检HE染色结果（400×）

图2 2021年4月复查胃镜、黏膜活检HE染色结果及放大内镜观察结果

入院完善三大常规：血常规、尿常规、大便常规未见异常。肝肾功能、血脂、心肌酶、离子六项、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、D-2 聚体、凝血四项、感染四项、乙肝五项均未见异常。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、糖类抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）、游离前列腺特异性抗原（free prostate specific antigen，F-PSA）、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）均正常。心电图、胸片、上腹部CT 均正常。遂反复同患者及家属沟通，建议其行经内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），患者及家属同意后于5月13日行ESD（图3A、B，封四），术后胃窦病变组织（3.6 cm×3 cm×0.2 cm，中央见1.5 cm×0.8 cm 凹陷区域）经全取材，包埋制片，经HE 染色可见多灶性肠化，部分呈肠型腺瘤样改变，小灶腺上皮层次增多，核增大，可见少量核分裂，考虑高级别异形增生，切缘和基底未见癌（图3C，封四）。术后静脉应用注射用奥美拉唑（阿斯利康制药有限公司；生产批号：210201）40 mg，1 次/d。3 d 后改口服雷贝拉唑钠肠溶片（成都迪康药业有限公司；生产批号：210404）20 mg，1 次/d。于2021年8月复查胃镜，可见溃疡面愈合，线型疤痕，基底色白。

图3 ESD术及术后病理

2 讨论

病理诊断是早期胃癌的诊断金标准[3]，然而内镜活检病理诊断胃上皮内瘤变的可靠性欠佳[4]。因此单纯胃镜复查及胃黏膜活检可能存在漏诊，并延误患者进一步诊治。精准的早癌诊断涉及一系列关键的因素，如规范及时的复查、充分信任的医患关系、放大内镜结合窄带成像（narrowband imaging magnification endoscopy，NBI-ME）或者蓝光成像、染色内镜检查等[5]。尤其是目前NBI-ME、蓝光成像联合放大内镜在诊断早期胃癌的有效性已被多项研究证实[6-9]，因此，临床医生面对慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或轻型异型增生患者，在随访时更应突出NBI-ME 或者蓝光成像放大观察甚至染色内镜的作用，切不可过度依赖胃黏膜活检结果，因为黏膜活检存在活检组织小、取材偏差、定位不准等无法避免的误差[10]。

1988年Correa[11]提出“正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌（肠型）”这一胃癌发生模式，已受大多数学者认可，异型增生作为公认的癌前病变早已成为国内外研究的热点[12-13]。LGIN 的发病率为0.45%～1.1%，癌变率为0.45%～14.3%，每年约0.6%的患者进展为胃癌[1]。然而内镜活检下的病理诊断，与病变的真实性质并不完全一致。我国针对LGIN 的诊治在2019年才制定详细的指南[14-15]，因此针对LGIN 的规范诊治尚需时间广泛推广。尤其是合并以下高危因素时[15-16]，多提示出现病理升级，病变实际性质多为高级别上皮内肿瘤（high-grade intraepithelial neoplasm，HGIN）或早期胃癌：①病变大小＞2 cm；②表面发红的凹陷型病变；③伴有结节样改变的病变。本例患者2021年复查胃镜时，最终经内镜下的精细评估[17]，具体包括病变大小、表面形态、表型及色泽，特别是应用蓝光成像放大内镜对于病变边界和表面微结构（必要时可结合色素内镜，如靛胭脂、醋酸等）进一步观察。考虑存在LGIN中的高危因素，最终行经内镜下黏膜剥离术诊断性切除后，病理证实为早期胃癌，无外科追加手术指征，患者最终获益。

胃黏膜LGIN 进展缓慢[2]，本案例2018-2020年内镜观察结果并无明显进展相一致。更早的一份国外的研究显示[18]，38%～75%的患者可发生逆转，异型性消失，19%～50%的患者病变长期维持不变，仅少数发展为进展期胃癌，正是因为临床不同的预后转归，何时需要监测、积极干预，通过本案例报道和文献复习，可能为临床医生在低级别内瘤变的诊治上提供经验和借鉴。