1例绝经后子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤

邹普润 林 彤 周卫华

1.吉首大学医学院，湖南吉首 416000；2.吉首大学第一附属医院妇二科，湖南吉首 416000

子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤（atypical Polypoid Adenomyoma，APA）是一种罕见的子宫内膜病变，最早由Mazur[1]于1981年报道，由不典型的子宫内膜样腺、鳞状上皮和肌纤维瘤间质组成，其组织学形态类似腺癌浸润肌层或恶性混合性苗勒氏肿瘤，可与子宫内膜不典型增生和/或癌并存。多发生于绝经前妇女，患病率逐年增高，且有恶变可能，保守治疗复发率高[2]。目前国内外文献报告绝经后女性APA 病例非常少，临床工作中对该类患者的诊治尚无统一标准，且缺少病例对照与参考，本文探讨为吉首大学第一附属医院（以下简称“本院”）收治的1例绝经后APA 病例，患者出现异常阴道流血症状，患糖尿病，且长期服用非甾体类雌激素类似药物，有子宫内膜肿瘤的典型症状以及高危因素，不易诊断，难以与子宫内膜恶性肿瘤相鉴别，经宫腔镜下病理组织活检确诊为APA，根据患者年龄及已完成生育，予行全子宫加双附件切除术治疗。

1 病例资料

患者，女，67 岁，因“绝经17年，阴道流血1 周”于2021年4月14日入院。患者50 岁左右绝经，绝经后偶有阴道淡黄色分泌物。2021年4月7日无明显诱因出现阴道流血，暗红色，量少，淋漓不尽，4月12日入本院门诊，行妇科B 超示：宫体大小约78 mm×68 mm×64 mm，形态增大。宫内膜厚35 mm，回声强弱不均，可见多发小片状液性暗区，呈“筛孔”样改变，拟“绝经后阴道流血查因”收入院。孕5 产3 存3 人流2，均系平产，35 岁结扎。患者13年前因胆囊结石行腹腔镜行胆囊切除术，7年前因乳腺癌行左乳腺切除术，术后行补充化疗后规律口服“他莫昔分片1片/次，2 次/d”至2021年2月停药，自诉规律复查乳腺彩超均未见明显异常，期间未行妇科B 超及相关激素水平检查。专科检查：宫颈萎缩，无举痛及接触性出血；宫体增大如孕2月大小；余未见明显异常。入院测身高：156 cm；体重：60 kg；体重指数（body mass index，BMI）：24.65 kg/m2。急诊肝功能（干化学）：血糖24．54 mmol/L（否认糖尿病史）；尿沉渣：亚硝酸盐POSITIVE mS/cm，尿葡萄糖3+mS/cm。糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白11.5%。监测空腹血糖波动在：12．5～15．5 mmol/L；三餐后2 h 血糖波动在10．8～22．4 mmol/L。予请本院内分泌科会诊考虑2 型糖尿病，并予指导控制血糖稳定（空腹血糖≤10 mmol/L，餐后血糖≤15 mmol/L）后行宫腔镜下赘生物电切术，术中见宫内膜菲薄、充血，宫腔可见大小约4 cm×4 cm×5 cm肌瘤状结节，表面光滑、充血状、蒂细、突向宫腔。术后病理检测示非典型息肉样腺肌瘤（图1～3），建议临床追观。免疫组化：雌激素受体（estrogen receptor，ER）（+）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）（+）、抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody，SMA）（血管周围+）、结蛋白（desmin，DES）（间质+）、核抗原Ki-67（腺体40%+）；考虑患者现确诊糖尿病、长期服用他莫昔芬药物治疗等高危因素，警惕子宫内膜恶变可能，且患者67 岁，已绝经，建议行全子宫及双附件切除。请本院乳甲外科会诊并查阅患者7年前因乳腺癌行左乳腺切除术相关资料，暂不考虑乳腺癌转移等相关病变，经充分评估及结合患者意愿，予2021年4月28日腹腔镜辅助阴式子宫全切+双侧附件切除术，术后病理检测回示（子宫+双附件）：①子宫平滑肌瘤伴玻变；②慢性宫颈炎，小灶呈子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ级；③子宫内膜萎缩，息肉形成伴多灶息肉样增生；④（双侧）输卵管慢性炎；⑤卵巢白体形成，（右）生发上皮包涵囊肿。

图1 APA 患者低倍镜下病理表现（40×）

随访到2021年8月31日复查均未发现异常情况。

图2 APA 患者高倍镜下病理表现（200×）

图3 APA 患者高倍镜下病理表现（200×）

2 讨论

APA 是一种具有恶变潜能的良性宫腔病变，常发生于绝经前女性，在绝经后妇女中少见，发病时平均年龄38 岁[3]。但国内有文献报道发病年龄及绝经后发病患者比例均高于国外[4]。临床症状无特异性，常表现为不规则阴道流血、盆腔疼痛或阴道异常分泌物，部分患者有不孕症病史[5]，且可无症状，因不孕或体检、超声提示异常进一步宫腔镜检查或诊刮时发现。自APA1981年被报道以来，英文文献报道例数不足500 例，2002年Horn 等[6]报道第1例绝经后妇女的APA 病例，并得出结论高雌激素在APA 的发生中起重要作用。APA 的具体病因及发病机制目前尚不清楚，但Raffone 等[2，6-7]研究均显示与雌激素增加有一定关系，其高危因素与子宫内膜癌相似，包括肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征或长期使用外源性雌激素等；任健等[8]研究结果显示高BMI、血糖升高与APA 的发病可能相关，其报道48 例子宫内膜息肉样腺肌瘤研究中，患者BMI 平均（25．1±4．1）kg/m2。本病例中患者为绝经后妇女，阴道不规则流血，长期口服他莫昔芬（非甾体类雌激素类似物，对子宫内膜有弱雌激素作用）治疗，B 超检查发现宫内膜增厚，且病理检查提示APA，对于该患者而言，乳腺癌病史，长期服用他莫昔芬可能是导致患APA 的关键因素，但患者在口服他莫昔芬期间均未行妇科B 超等相关检查，所以本研究无法得出准确结论，朱一迪[9]研究显示绝经后乳腺癌患者长期口服他莫昔芬可引起子宫内膜病变；且患者入院后诊断2 型糖尿病，有子宫内膜癌高危因素，术前难以与之鉴别。APA 的诊断主要依据病理学诊断，大体上呈息肉样、黏膜下肌瘤样，与周围肌层组织分界清楚，术前、术中亦难以与子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤相鉴别[10]。病理学特征一般包括：显微镜下形态学结构表现出复杂，可见到不规则子宫内膜样腺体以及鳞状上皮化生，伴或不伴轻至中度的异型细胞；有研究表明，在免疫组化中，ER 和PR 均阳性，细胞增殖指数Ki-67 表现为低增殖，几乎未超过50%，但在子宫内膜样癌中甚至可能超过90%[11]；但这些特征的敏感性及特异性并不高。本病例免疫组化结果完全符合文献中数据范围。

APA 的生物学表现为良性，预后较好，但具有复发性和低度恶变潜能，国外研究显示APA 合并不典型增生占5．5%，合并子宫内膜癌占5．9%。总的复发和进展为癌症的风险分别为28．9%和16．6%[2]，因此明确诊断后应积极治疗。对于年龄较大、无生育要求、不能密切随诊或保守治疗无缓解甚至加重的患者，子宫切除术被认为是治疗这种病变的首选方法[2，12]，尤其是像本例患者绝经后合并子宫内膜癌高危因素的患者。在年轻的未产妇中，尽管复发率很高，而且即使合并有ⅠA 期子宫内膜癌，也可接受病理指导下的宫腔镜保守手术治疗[10，13]。手术治疗包括刮宫术、经阴道病损切除术、宫腔镜下病损切除术等，其中通过宫腔镜手术进行保守治疗是最佳选择，因为它降低了复发的风险，提高了伴随癌或增生诊断的准确性，并保留了未来怀孕的可能性。一项荟萃分析结果显示接受宫腔镜保守手术治疗的APA 患者的复发率为22%，其他方式复发率为44%[13]。建议采取四步法在宫腔镜直视下手术，即切除病变、切除病变周围内膜、切除病变下浅肌层、子宫内膜多点活检术，并分别做病理检查[10]。

自2002年第1例绝经后妇女的APA 病例被报道以来，近年来国内外均少有文献报道绝经后妇女APA 病例，魏宝宝等[14]报道四川华西第二人民医院7年收治的16 例子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤患者中，仅1例是发生于绝经后。周巧云等[15]报道24 例APA 中，仅1例是发生于绝经后的63 岁妇女，与本病例症状相符，表现为阴道异常出血。其原因：一方面由于该病发病率低、临床医生对该疾病的了解及重视不足；另一方面，该病在临床表现、超声影像等方面缺乏特异性也是重要的原因。且目前尚无统一的治疗方案，本病例参照大多数学者对APA 妇女的治疗建议，经本院行宫腔镜检查病理检查确诊为APA 后，结合患者绝经后妇女，年龄67 岁，予行全子宫+双附件切除。

3 小结

综上所述，对于APA 患者，由于APA 部分症状与子宫内膜恶性肿瘤高度相似，首先需要与子宫恶性肿瘤鉴别，建议先采取腔镜手术切除并多点活检，并分别做病理检查及免疫组化，再根据患者年龄及有无生育要求的原则决定治疗方式。对于绝经后老年APA患者，已无生育要求，一经病理检查确诊，因其复发性和低度恶变潜能，建议首选子宫切除术，术后需要定期随访。尤其是类似于本病例患者的绝经后或无生育要求的妇女，阴道异常流血病史，长期服用雌激素或雌激素类似药物，合并糖尿病，具有子宫内膜肿瘤的典型症状以及高危因素，建议确诊为APA 后直接采取全子宫切除术。