经颅磁刺激联合康复护理治疗急性脑梗死后痉挛型构音障碍的临床观察

王飞红，许雪华，李帼媚，梁淑云，黄燕冰，李秀霞

佛山市中医院，广东 528000

目前，我国脑梗死具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特点。构音障碍是脑梗死常见的并发症之一，有30%～40%脑卒中病人伴有构音障碍，发病率仅次于偏瘫，其中痉挛型构音障碍占87.8%[1]，主要以发声困难、发音不准、韵律不齐等构音障碍为主要临床表现，严重影响病人日常生活，同时影响康复进程。为探讨经颅磁刺激联合康复护理治疗急性脑梗死后痉挛型构音障碍的临床疗效，我院进行了经颅磁刺激联合康复护理治疗急性脑梗死后痉挛型构音障碍研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2019年1月—2021年2月就诊于我院脑病科确诊的新发急性脑梗死后痉挛型构音障碍病人70例，按随机数字表法分为治疗组与对照组，各35例。治疗组男26例，女9例；年龄40～80(68.34±11.40)岁；病程1～7(2.54±1.04)d。对照组男25例，女10例；年龄42～80(67.68±12.06)岁；病程1～7(2.48±1.16)d。两组年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组均无失访病例。

1.2 纳入标准

①急性脑梗死诊断标准，参考中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南有关内容进行拟定[2]，均通过颅脑CT或磁共振成像(MRI)进行确诊，且符合痉挛型构音障碍的诊断标准[3]；②生命体征平稳；③发病7 d内；④年龄40～80岁；⑤病人知情同意并签署知情同意书；⑥无视听障碍和癫痫病史。

1.3 排除标准

①不符合上述急性脑梗死后构音障碍诊断标准；②年龄<40岁或>80岁；③既往有言语障碍或视听障碍；④伴有循环系统、血液系统等严重内科疾病病人；⑤有意识障碍、认知功能障碍或精神疾病病人；⑥体内有金属植入者；⑦脑出血、蛛网膜下隙出血和短暂性脑缺血发作。

1.4 干预方法

1.4.1 基础治疗

两组均给予基础治疗，0.9%氯化钠注射液250 mL+注射用血栓通250 mg静脉输注，每天1次；0.9%氯化钠注射液250 mL+注射用长春西丁20 mg静脉输注，每天1次；阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次；阿司匹林肠溶片100 mg口服，每天1次。合并有高血压病、糖尿病、电解质紊乱等情况，予以降压、降糖、调节电解质等相应处理。

1.4.2 对照组

对照组在基础治疗上，采用康复护理。①心理护理：针对病人烦躁、抑郁、焦虑等不同心理问题，积极开导，耐心沟通，鼓励病人积极参与康复护理。②康复宣教：通过视频、讲课、宣传手册等方式，将疾病发病过程、治疗目的、训练方式告知病人及家属，让病人及家属均参与训练过程。③口肌运动训练：口肌运动训练主要包括舌运动训练、唇运动训练和下颌运动训练。在康复师指导下，对着镜子做舌头前伸后缩、左右摆动、卷舌、舌顶上颚、抗阻等舌运动训练；噘嘴、鼓腮、圆唇、抗阻等唇运动训练；下颌张口闭口、左右侧移、抗阻等下颌运动训练。若病人构音障碍较严重，口肌运动受限，利用压舌板或医者戴手套，辅助训练口肌运动。④口肌感觉刺激训练：利用按摩舌、口腔黏膜、上颚、口咽部，再用冰棍进行冷刺激。⑤呼吸训练：主要训练病人自主呼吸功能，嘱病人呼气后尽可能缓慢连续的呼气，延长呼气时间。⑥发音训练：发音训练先从元音、辅音开始，逐渐过渡到字、词、句。⑦音调训练：发音训练过程逐渐加入音调训练，进行平声、上声、去声、入声的音调训练。康复护理每次30 min，每天2次。6 d为1个疗程，疗程之间休息1 d，连续治疗4个疗程。

1.4.3 治疗组

治疗组在对照组基础上，采用重复经颅磁刺激治疗，选用合肥蓝瑞医疗科技有限公司的CCY-IA 型高性能磁刺激仪。刺激部位为两侧额下回三角部，强度80%RMT，频率1 Hz，2序列/次，600脉冲/序列，80%运动阈值(MT)，单次600次刺激，每天1次，6 d为1个疗程，疗程之间休息1 d，连续治疗4个疗程。

1.5 评价指标

1.5.1 言语功能

采用中国康复中心制定的《构音障碍检查方法》中[4]评定两组治疗前后言语功能。言语功能分5级，计1～5分，分值越高表明言语功能越好。

1.5.2 构音障碍

采用改良的Frenchay构音障碍进行构音能力评定[5]，分析两组治疗前后构音能力。Frenchay构音障碍评定表包括反射、呼吸、唇、颌等8个部分，每个部分2～6个项目，共28个项目。每个项目计0～4分，总分0～116分，分值越高表明构音障碍越严重。

1.5.3 日常生活能力

采用Barthel指数(Barthel index，BI)进行评定，总分0～100分，分值越高表明日常生活能力越强。

1.5.4 疗效对比

参考文献[5]拟定，语言功能恢复正常为痊愈；语言程度缓解2度或3度为显效；语言程度缓解1度为有效；治疗前后无明显改变为无效。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 言语功能评分(见表1)

表1 两组言语功能评分比较 单位：分

2.2 改良Frenchay构音障碍评分(见表2)

表2 两组改良Frenchay构音障碍评分比较 单位：分

2.3 Barthel指数(见表3)

表3 两组Barthel指数比较 单位：分

2.4 临床疗效(见表4)

表4 两组临床疗效比较

3 讨论

3.1 构音障碍是脑梗死常见的功能障碍

脑梗死常伴有构音障碍，其中尤以痉挛型构音障碍为主，主要由于上运动神经元损伤导致的构音相关肌群肌张力增高和肌力减弱而引起[6]，常表现为呼吸、发音、共鸣、韵律等改变，出现说话费力，音拖长，不自然的中断，音量、音调急剧变化、粗糙音、费力音、元音和辅音歪曲、鼻音过重等言语。有30%～40%脑卒中病人出现构音障碍，其发生率仅次于肢体功能障碍[7]。构音障碍严重影响病人的沟通和交流，影响病人的生活质量，增加心理负担，影响康复进程。言语功能恢复一定程度上可促进肢体功能的恢复[8]。因此，早期改善急性脑梗死后构音障碍，促进急性脑梗死的康复，对提高生活质量具有重要意义。为探讨经颅磁刺激联合康复护理治疗急性脑梗死后痉挛型构音障碍的临床疗效，我院进行了经颅磁刺激联合康复护理治疗急性脑梗死后痉挛型构音障碍的临床研究。

3.2 康复护理是目前脑卒中后构音障碍常用手段

常规护理对于脑卒中后构音障碍针对性不强，治疗效果欠佳，康复护理是目前脑卒中后构音障碍常用手段之一，主要包括心理护理、健康宣教、构音器官训练、言语功能训练、呼吸训练等方式[9-10]。脑卒中后引起躯体缺陷，社会角色转变，易引起病人焦虑、抑郁、烦躁、易怒等负面情绪，严重影响康复进程[11]。积极的心理疏导，使病人积极主动参与康复训练，利于康复。急性脑梗死后由于中枢神经系统或周围神经系统异常，导致与构音功能相关的肌肉痉挛、不协调，出现构音障碍。本研究中病人构音器官训练侧重于口肌运动功能训练和感觉功能训练，既往报道表明，早期口肌训练利于构音障碍改善[12]。同时配合呼吸功能训练，训练的过程主要在于恢复构音器官相关肌肉的力量、协调性、自我调控能力。言语训练包括发音和音调训练，主要在于改善发音和韵律。

3.3 经颅磁刺激方法治疗脑卒中优势显著

经颅磁刺激是一种无痛、无创的绿色治疗方法，基于磁感应定律，利用磁场脉冲产生的磁信号作用于相应的大脑皮层区域，刺激到大脑神经，引起局灶脑区的生物电活动，改善脑血流和脑代谢[13]。李芳如等[14]利用经颅磁刺激治疗早期脑梗死运动性失语，可明显提高失语指数评分，改善失语症状。研究表明，脑卒中后相关语言功能的脑区可能存在无效激活，这些无效激活增加脑区的耗氧耗能，言语功能却无法得到改善，经颅磁刺激能对关键节点进行刺激，对大脑半球无效激活进行抑制，对言语功能模式实现重组，对高效言语功能区提高供氧，促进激活，从而改善言语功能[15]。实际应用中并不局限于颅脑的刺激，同时可对外周神经肌肉产生刺激，经颅磁刺激可促进上肢功能恢复[16]，同时改善神经功能缺损程度和心理障碍状况[17]。

本研究采用经颅磁刺激联合康复护理治疗急性脑梗死后痉挛型构音障碍，结果显示，经治后，两组言语功能评分、改良Frenchay构音障碍评分和Barthel指数均较同组治疗前明显改善(P<0.05)；经治疗后，治疗组言语功能评分和Barthel指数均明显高于对照组(P<0.05)；改良Frenchay构音障碍评分明显低于对照组(P<0.05)；且治疗组的有效率明显高于对照组(P<0.05)。说明经颅磁刺激联合康复护理治疗急性脑梗死后痉挛型构音障碍能够有效改善构音障碍，提高言语功能，提升日常沟通能力，改善病人生活质量，有利于促进急性脑梗死的康复。

4 小结

经颅磁刺激联合康复护理早期干预，能有效改善急性脑梗死后痉挛型构音障碍，提高临床疗效、言语功能评分和Barthel指数，且能降低改良Frenchay构音障碍评分。