ECMO支持危重症病人院内转运不良事件的系统评价

王书林，钟博华，玉桂青，郭恩慧，韦明尚，朗秋燕，李春朋 ，黄诗怡

1.广西医科大学第一附属医院，广西 530021； 2.河南省人民医院

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又称体外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)，是指心脏功能或肺功能衰竭病人通过机械装置进行长时间体外循环支持，已成为一种重要辅助治疗手段[1]。尤其在新型冠状病毒肺炎疫情期间，我国ECMO已规模化用于新型冠状病毒肺炎病人的救治[2]，并取得良好效果。ECMO支持病人为得到必需的诊断、治疗或加强医疗条件，需要完成院内，甚至院间转运[3]。由于病人病情严重以及需要随身携带大量器械，ECMO支持危重症病人安全转运是一个复杂且具有风险的过程[4]。有研究显示危重症病人院内转运不良事件发生率为45%～60%，严重威胁病人安全[5-7]。国内外关于ECMO支持危重症病人转运研究存在样本量小、文献质量参差不齐等缺点，因此，本研究对ECMO支持危重症病人院内转运发生不良事件危险因素进行系统评价，明确发生不良事件的危险因素，旨在为临床转运团队提供早期预警，规避转运风险，保证ECMO支持病人安全转运。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象(participants，P)：ECMO支持病人。②干预措施(interventions，P)：病人实施院内转运。院内转运是指病人因各种需要，在院内各个科室之间进行的必要转运过程[8]。③结局指标：在院内转运过程中基本生命体征平稳。不良事件评价标准采用瑞典卡罗林斯卡大学医院ECMO转运病人“危险四级、原因三类”法[9]。危险4级分类为一级(如果不在几秒钟内解决，发病或死亡的风险很高)、二级(如果不在几分钟内处理，发病或死亡的风险很高)、三级(没有发病或死亡的直接风险，但必须要解决)、四级(发病或死亡的风险低，并且不属于其他任何类别，但必须解决的问题)。原因3类为与转运人员有关、与转运设备有关、与病人病情有关。④研究类型(study design，S)：各种描述性研究，包括病例报告、病例系列分析、个案研究等。⑤语种：中文和英文。⑥发表状态：已发表。

1.1.2 排除标准

重复发表；无全文、信息不全和无法进行数据提取。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library等。检索时限均为建库至2020年12月31日。检索采用主题词和自由词相结合的方式。中文检索词为“体外膜氧合作用”“生命支持疗法”“体外循环”“心肺机”“病人转送”“病人转接”“病人转诊”“病人安全”等，自由词为“体外模式氧合”“体外膜肺*”“体外膜*”“膜肺氧合”“转运”“安全转运”“不良事件”等；英文检索词主题词为“extracorporeal membrane oxygenation”“life support care”“extracorporeal circulation”“heart-lung machine”“transportation of patients”“patient handoff”“ patient transfer”“patient safety”等，自由词为“ECMO”“trans*”“adverse events”等。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献和数据提取，并交叉核对结果，如遇到分歧，讨论解决或者交由第3方研究者协助解决； 文献筛选时，首先阅读标题，排除明显不相关的文献，进一步阅读摘要、全文，确定是否纳入。追溯纳入研究的参考文献，以获得相关文献。资料提取包括病人基本情况、诊断、ECMO模式、有无不良事件及不良事件类型、预后等。

1.4 方法学质量评价

各种描述性研究采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证实践中心文献质量评价工具进行方法学质量。由2名研究人员参照质量评价工具对个案研究[10]、病例系列报告[11]独立进行评价，如有分歧，通过协商或寻求第3方意见解决。

1.5 统计学方法

纳入研究为个案研究和病例系列研究，统计学方法采用定性分析，描述纳入文献的基本特征、不良事件级别和类型。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过计算机初检获得文献4 274篇，采用NoteExpress软件剔除重复文献，阅读题目和摘要，排除与主题不符文献，阅读全文复筛，最终纳入文献17篇[12-28]，其中病例系列研究9篇[20-28]，个案研究8篇[12-19]；中文文献16篇[12-15， 17-28]，英文文献1篇[16]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献中高质量4篇(23.53%)[16， 20-21，27]，中质量6篇(35.59%)[13-14，17-18，25，28]，低质量7篇(41.17%)[12，15，19，22-24，26]。纳入文献的基本特征见表1、表2。

表1 纳入个案研究的基本特征及质量评价

表2 纳入病例系列研究的基本特征及质量评价

2.3 定性分析结果

本研究纳入的17篇[12-28]文献，共涉及病人113例，ECMO支持危重症病人院内转运不良事件总发生率为23.01%。具体不良事件等级和不良事件类型详见表3、表4。

表3 不良事件等级(n=26)

表4 不良事件类型(n=26)

3 讨论

在国家卫生健康委员会领导下，中国医院协会发布《患者安全目标》(2019版)[29]，该目标切实保障病人安全，提高医院管理水平。危重症病人转运作为重症监护室(ICU)安全管理的重要组成部分[30-31]，有效规避转运风险，降低不良事件发生率，是危重症病人管理不可或缺的环节。

3.1 纳入文献质量

首先，本研究纳入文献质量评价以中、低质量文献为主(76.47%)，且规定为已发表文献，可能会漏掉潜在可纳入文献。其次，纳入研究为个案研究和病例系列研究，其设计科学性、严谨性较随机对照试验低。第三，纳入研究样本量较小，且差异较大，也会对研究结果产生影响。最后，纳入文献有限，其他影响因素有待进一步研究。

3.2 不良事件类型

3.2.1 设备因素是不良事件的主要原因

本研究分析发现：ECMO、心电监护仪、转运呼吸机是导致ECMO支持危重症病人院内转运发生不良事件的主要危险因素。研究表明危重症病人在转运过程中所携带的设备越多，发生不良事件的风险性越高[32]。设备因素主要表现为：①ECMO耦合剂干燥，导致传感器中断，出现离心泵转速不显示；②设备蓄电池蓄电能力差；③转运过程中，设备连接出现松动及粘贴不牢，需重新固定。物品设备准备不全是不良事件发生的危险因素。核查单是一种提高危重症病人转运安全性的工具[33]，在国内，基于风险评估和干预为特征的危重症病人转运核查单的应用[21，34]，降低了不良事件发生率，提高了危重症病人院内转运安全性。

3.2.2 病人病情变化是不良事件的危险因素

本研究发现转运过程中病人病情变化是不良事件的危险因素(15.38%)。ECMO支持危重症病人病情重且变化快，院内转运有一定的不可预见性和不确定性[35]。充分评估病人病情是保证安全转运的重要举措，能够有效降低因病情变化导致的不良事件发生率[36]。在转运过程中，应保持基础生命体征波动在正常范围，转运前全面评估病人已纳入指南作为围转运期重要的一环[3]。

3.2.3 转运团队是影响安全转运的因素

在本研究中，未出现由于转运团队因素导致不良事件发生的报道。有经验的跨学科转运团队能够有效降低ECMO支持危重症病人不良事件发生率[37]。有经验的转运团队有足够的培训，有足够的能力运用设备，有足够的经验处理转运过程中发生的不良事件，最大限度保证病人安全[38]。此外，转运团队能够有计划、有组织地转运危重症病人。

3.2.4 组织因素影响安全转运

组织因素是指ICU和医院整体组织为与转运有关的任务和活动提供结构和资源。目前，关于组织因素对病人安全转运的影响研究较少[39]。良好的组织协调性能够保证转运人员分工明确、转运各环节衔接通畅、安全转运有序进行，能够保证病人转运安全。王芳等[40]研究发现多学科合作的转运流程可以充分发挥各自专业特长，有效提高危重症病人院内转运质量，保证病人转运安全。此外，SEIPS(system engineering initiative for patient safety)模型[41]能够将团队、任务、工具和技术、环境和组织的工作系统组合，提供一种结构化方法探索与病人安全的影响因素，保证病人安全。

3.3 本研究的局限性

①纳入研究均为描述性研究，质量评价以中级、低级为主，研究质量不高；②纳入文献大部分为中文文献，且均为已发表研究，可能存在发表偏移风险；③纳入文献有限，其他影响ECMO支持危重症病人转运因素未知，研究结论仍需大样本研究进一步确定。

4 小结

ECMO、心电监护仪、转运呼吸机等设备因素是导致ECMO支持危重症病人院内转运发生不良事件的主要危险因素。病人病情变化是危险因素，转运团队因素和组织因素影响ECMO支持病人安全转运。因此，在ECMO支持危重症病人院内转运中，应从设备因素、病人病情变化、转运人员等方面控制转运风险，建立系统、标准化的转运模式，促使转运各环节有序、高效运行，降低不良事件发生率，保证病人安全。