红花乙醇联合特定电磁波对肿瘤术后PICC病人静脉血栓的预防效果

黎容清，江岱琪，李红丽，周小梅，黎建绪

广西医科大学附属肿瘤医院，广西 530021

LI Rongqing,JIANG Daiqi,LI Hongli,ZHOU Xiaomei,LI Jianxu

Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China

中晚期肿瘤病人经外科手术后常需要进行放疗及化疗以巩固疗效[1-3]。经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是常用的静脉给药途径，但导管在使用过程中会发生一定并发症，其中导管相关性静脉血栓(CRT)是严重的并发症之一[4]。据报道，有症状的CRT发生率为2.8%～48.8%，无症状的CRT发生率为23.5%～23.4%[5-6]。目前使用握拳活动、握力器锻炼、手指操等不同活动方式预防PICC导管相关性血栓，发生率仍较高[7]。为进一步降低血栓发生率，我院自2019年6月起，在置管肢体握拳活动的基础上，采用红花乙醇外敷置管静脉，同时给予特定电磁波照射，预防肿瘤外科术后病人PICC相关静脉血栓，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①病人置管前上肢经彩色多普勒超声检查，排除血栓；②病人自愿参与研究，并签署知情同意书，由我院置管中心专职置管护士采用超声引导下置入PICC导管(巴德三向瓣膜，型号4Fr)；③置管后X线胸片检查，确定导管末端位于上腔静脉；④带管60 d以上，在本院由经过培训的护士进行导管维护；⑤置管时及带管期间未使用抗凝剂；⑥由专人定时B超检查置管是否形成血栓排除标准：①不愿参加本研究者；②病情变化放弃治疗或不在本院行导管维护者；③凝血功能障碍者。本研究通过医院PICC小组同意并经伦理委员会审核批准。

1.2 临床资料

入选2019年6月—2020年6月在我院留置PICC导管后经血栓风险评估>19分，且放疗同步化疗肿瘤外科术后的病人122例，按随机数字表法分组。对照组61例，男47例，女14例；年龄39～73(58.38±10.10)岁；头颈部鳞癌术后17例，乳腺癌术后8例，肺癌术后9例，直肠癌术后15例，食管癌术后12例。观察组61例，男46例，女15例；年龄40～72(57.75±10.31)岁；头颈部鳞癌术后病人18例，乳腺癌术后7例，肺癌术后10例，直肠癌术后16例，食管癌术后10例。由研究护士在置管后未实施护理干预前，采用含7个一级指标、35个二级指标的《PICC相关静脉血栓风险评估表》[8]，对置入PICC导管病人进行血栓风险评分，对照组评分19～31(25.92±3.02)分，观察组评分19～30(25.86±2.77)分。两组病种、性别、年龄、血栓风险分值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 护理干预

对照组予常规护理： ①置管后24 h穿刺口消毒、更换敷料1次，之后，纱布敷料48 h，透明敷料5～7 d更换1次，无针接头每周更换1次。穿刺口使用2%碘伏消毒，自然待干后粘贴透明敷料，妥善固定外露导管。穿刺口渗血、渗液及敷料卷边、松动、潮湿、污染等及时更换。每次使用导管前，用10 mL注射器回抽血，确保导管通畅。导管使用后，用生理盐水脉冲式冲管后正压封管。治疗间歇期，每周维护导管1次。②置管后24 h开始，每天使用专用握力球进行置管肢体握拳锻炼，握球力度以使球压扁为宜，每次握拳5 s，松拳5 s，交替进行，持续10 min，每次2 h，每日5次，握拳锻炼间歇期进行转腕、翘掌、虎掌等功能锻炼。③淋浴时置管部位戴专用防水套或用干毛巾及保鲜膜包裹，预防敷料被水浸湿。④置管肢体避免提5 kg以上重物，防止受压、过度外展、甩手臂等剧烈活动。

观察组在对照组常规护理的基础上开展红花乙醇联合特定电磁波干预。置管后4 h，在置管静脉穿刺口上方5 cm至锁骨下静脉全程血管皮肤投影区，敷以45%红花乙醇(红花6 g加入45%乙醇500 mL中浸泡7 d使用)棉片(以不滴药为宜)，用保鲜膜覆盖，距离皮肤20～30 cm的高度(根据病人温度觉调整高度)，给予特定电磁波(TDP)照射(仪器为广州市兴荣宏贸易有限公司生产的仙鹤CQ-29P，300 W)，每次30 min，2次/日，连续照射14 d。每次照射结束后，继续予45%红花乙醇棉片敷置管静脉，并用保鲜膜覆盖30 min。

1.4 观察指标

①凝血指标：采用日本东亚XT-1800I全自动血凝分析仪，检测两组置管前、置管后护理干预14 d时指标，包括血浆D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)及凝血酶原时间(PT)。②血栓发生情况：置管后7 d、14 d、21 d、30 d、60 d采用德国PHILIPSie 3.3彩色多普勒超声诊断仪，检查置管上肢贵要静脉、头静脉、腋静脉、锁骨下静脉及肱静脉、桡静脉、尺静脉，观察静脉内有无实性回声团块。当置管侧肢体或肩周、肩胛下、胸前壁出现酸胀、疼痛、肿胀等不适时，随时行彩色多普勒超声检查以确诊血栓。血栓确诊后，按医嘱给予抗凝处理。血栓诊断标准[9]：CRT的超声诊断标准为超声探头加压时静脉管腔不能完全压瘪，中心静脉导管血管内看到实性回声，彩色多普勒未检测到血流，血流频谱形态的期相性减弱或消失，流速曲线随Valsalva动作变化的波形减弱或消失。症状血栓为当病人置管侧上肢出现局部疼痛、肿胀、皮肤温度升高、皮肤颜色发绀和淤斑等临床表现，通过彩色多普勒超声确诊。无症状血栓为病人置管侧肢体无任何临床症状，仅在血管彩色多普勒超声筛查中发现。③护理干预期间的不良反应：特定电磁波照射部位皮肤烫伤及乙醇过敏，皮肤发红超过30 min未消退、水疱、皮疹、瘙痒。置管7 d后穿刺口仍有活动性出血。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 凝血功能(见表1)

2.2 血栓形成时间

置管后护理干预<7 d、7 d～<14 d、14～<21 d、21～<30 d、30～60 d内发生的症状血栓及7 d、14 d、21 d、30 d、60 d时由彩色多普勒超声检查发现的无症状血栓，对照组分别是0例、1例、2例、3例、5例，中位时间为 29 d；观察组分别是0例、0例、0例、1例、2例，中位时间为42.5 d。血栓主要发生在置管后30～60 d，血栓发生的中位时间观察组较对照组后移。

2.3 血栓及不良反应发生率

不良反应为皮肤发红及穿刺口渗血，无水疱、皮疹、瘙痒发生，两组血栓发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组血栓及不良反应发生率比较 单位：例

3 讨论

肿瘤病人PICC导管相关性静脉血栓形成与性别、年龄、美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分、置管史、置管静脉、血管直径、肿瘤原发灶、肿瘤临床分期、白细胞计数、导管相关并发症、肠外营养液的使用、高血压、带管时间等因素有关[10]，因而不同的病人PICC置管后静脉血栓形成的风险等级不同。《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》(2019版)指出，血栓应按风险等级分级处理[11]，《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐使用物理护理措施预防血栓的发生[12]。FIB、D-D指标是临床常用的静脉血栓监测指标[13]，FIB可增强红细胞和血小板聚集性，使血液处于高凝状态，导致血栓形成。有研究表明，FIB浓度与静脉血栓发生率及严重程度密切相关[14]。D-D是继发性纤溶激活的特异性标志物，其水平上升是体内高凝状态及纤溶亢进的重要标志[15]，存在血栓形成及纤溶系统激活的可能。肿瘤外科术后病人，由于术前PICC置入，血管内膜损伤，术后卧床时间较长，体质虚弱，活动少，进食、进水少，血液黏稠度相对增加，PICC置入后，导管占据血管腔一定容积，血液进一步淤积。

有研究表明，冠心病病人经皮冠状动脉介入治疗后，因血管内皮损伤，血小板活化，微血栓形成和炎症级联反应等病理改变，出现气短、乏力、情绪低下及血栓形成等的“虚在气，留在瘀”中医诊断症状，经益气活血中药联合治疗后，降低了病人心源性死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件[16]。因此，扩张血管，促进血液流动，降低血液高凝状态是预防肿瘤病人PICC相关静脉血栓的关键。红花中羟基红花黄色素A(hydroxy safflor yellow A，HSYA)可抑制血小板激活因子诱发的血小板聚集与释放，竞争性地抑制血小板激活因子与血小板受体的结合，具有扩张血管、改善微循环和抑制血小板聚集、抗血栓的作用。黄酮类化合物红花黄色素(safflor yellow，SY)和HSYA通过抗氧化作用调节一氧化氮合成、拮抗血小板激活因子(PAF)、调节免疫应答等途径发挥抗炎作用[17]。红花易溶于乙醇并浸出其有效成分，成为药用红花乙醇。

本研究显示置入PICC导管4 h，将45%红花乙醇敷于置管静脉皮肤投影区，同时给予特定电磁波照射，连续14 d，结果显示，对照组FIB及D-D较干预前升高，PT缩短；观察组FIB、D-D较干预前降低，PT延长；观察组干预后FIB、D-D较对照组降低，PT延长。护理干预后与干预前两组间及组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示红花乙醇外敷置管血管，联合特定电磁波照射，热疗作用促进红花中的红花黄色素和羟基红花黄色素A成分经皮肤吸收，从而促进血液循环，促进血管上皮生长，并一定程度上扩张血管，使血流速度加快，减少了血小板聚集，降低了血液的高凝状态。肿瘤病人置入PICC 1个月内，血栓发生率最高为5.4%[18]。本研究结果显示，观察组血栓发生率为4.91%，多发生于导管置入后的30～60 d，血栓发生的中位时间为42.5 d，较对照组后移，表明红花乙醇外敷置管静脉联合特定电磁波照射可以抑制血栓形成，延迟血栓发生时间，降低血栓发生率，可能与血液高凝状态得到改善有关。由于D-D与PICC相关静脉血栓关系密切[19]，观察组发生血栓3例，可能与病人置管前D-D已处于较高水平有关，其中唯一1例症状血栓病人仅有置管上肢酸胀感，无肿胀、疼痛，穿刺口无血性渗出物，经导管输液时液体点滴通畅，超声检查见置管贵要静脉管壁与导管壁之间有串珠状絮状物填塞，探头加压时静脉管腔不能被压瘪，且见实性回声，静脉管腔内血流信号充盈缺损，提示置管贵要静脉不完全血栓形成。因此，不能仅凭置管上肢肉眼症状判断有无血栓，要重视病人的主诉，及时给予超声检查确诊血栓，及早抗凝处理。护理干预后观察组PT虽然延长，但在正常范围内，不增加穿刺口出血概率。9例病人置管7 d后穿刺口仍有活动出血，原因为病人上肢活动过度引起，局部换药纱布加压包扎后出血停止。不良反应原因为病人自行降低特定电磁波治疗仪照射高度，热力导致皮肤毛细血管扩张所致，未经处理休息30 min后皮肤发红自行消退。加强巡视及病人宣教指导后，未再发生不良反应。

4 小结

综上所述，肿瘤病人PICC置管后，先行血栓风险评估，根据风险评估的结果，在常规护理基础上，采用红花乙醇外敷联合特定电磁波照射，能降低病人血液高凝状态，延迟血栓发生时间，降低血栓发生率，且不良反应发生率较低。