新生儿重症监护室早产儿出院后母婴情感联结现况及影响因素研究

罗爽,尹华英,王海梅

(重庆医科大学附属儿童医院 儿童青少年生长发育和心理健康中心,重庆 400014)

母婴情感联结指母亲与婴儿通过行为和情感相互交流的过程[1]。母婴间的情感联结缔结于婴儿期,是婴儿早期心理行为及社会能力发展的基础[2]。因出生时神经系统发育不成熟,早产儿心理行为问题的发生率高于足月儿[3]。生命早期良好的母婴纽带关系可促进婴儿心理行为的发展。母亲的负性情绪则可干扰母婴互动和母婴纽带关系的建立。婴儿的早产和在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)的治疗给父母带来极大压力,研究[4]发现,出院后父母担忧早产儿生存健康的压力可加剧其负性情绪,父亲的情感介入对于缓解母亲负性情绪、促进母婴情感联结有较大帮助。良好的家庭功能可改善产妇心理健康状况,且与积极的亲子关系显著相关[5]。目前，出院后多数家长主要关注患儿的生活护理和疾病康复,对母婴依恋情感的建立普遍关注不足;多数临床医护人员缺乏儿童心理行为发展的相关知识,对婴儿早期心理行为发展的重要性认识不足。鉴于此,本研究拟探究早产儿出院后母婴情感联结现状及其影响因素,以期改善早产儿母婴之间的情感纽带关系,为促进早产儿心理行为的发展提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2020年7月至2021年1月在重庆某三级儿童医院NICU治疗后出院的早产儿的父母为调查对象。纳入标准:婴儿胎龄28+0～36+6周;生后3 d内转入NICU且住院时间>48 h;父母年龄≥20岁,具有较好的沟通和读写能力;家长自愿参与并知情同意。排除标准:有严重精神和躯体疾病者;出院后拒绝参与研究或存在医患纠纷者。正式调查前对40名在该院NICU治疗后出院的早产儿的母亲进行预调查,其中文版母婴依恋量表(Chinese version of maternal attachment inventory,CMAI)得分的标准差为13.33。根据横断面调查样本量计算公式n=(uασ/δ)2,取容许误差δ=1.5,α=0.05,得出n=304,考虑15%的脱落率,估算样本量至少为356,本研究最终纳入379例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情况调查表:根据前期研究[6]结果编制，主要包括婴儿胎龄、性别、母亲年龄、受教育程度、是否计划内怀孕、有无妊娠期并发症、出院后喂养方式、家庭带养人(家庭主要照顾者)等。(2)抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS):由Zung[7]1965年编制,段泉泉等[8]2012年进行临床效度检验,用于评估成人抑郁状态的轻重程度。共20个条目,含10个正向和10个反向评分题,采用4级评分,正向评分题按“没有或很少时间”到“绝大部分时间或全部时间”依次计1～4分,反向题则计4～1分,各条目得分相加后乘以1.25后取整数部分为标准分,得分越高抑郁程度越严重。本研究中SDS的Cronbach’s α系数为0.863。(3)焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS):由Zung[9]1971年编制,段泉泉等[8]2012年进行信效度检验,用于评定成人焦虑水平。共20个条目,含15个正向和5个反向评分题,标准分计算同SDS,得分越高焦虑程度越严重。本研究中SAS的Cronbach’s α系数为0.892。(4)CMAI:由Müller[10]1994年编制,中国台湾学者Chen等[11]2013年译制,用于评估母婴间的依恋情感关系,信效度良好。含愉悦感(6个条目)、认同感(13个条目)、爱婴儿(4个条目)和理解婴儿(3个条目)4个维度共26个条目。采用4级评分,总分为26～104分,分数越高表明母婴情感联结越紧密。本研究中CMAI的Cronbach’s α系数为0.941。(5)家庭功能量表(family assessment device,FAD):由李荣风等[12]2013年汉化,信效度较好,用于评估家庭结构和组织特征。含问题解决(6个条目)、沟通(9个条目)、角色(11个条目)、情感反应(6个条目)、情感介入(7个条目)、行为控制(9个条目)、总的功能(12个条目)7个维度共60个条目,各条目按“非常同意”到“完全不同意”依次计1～4分(部分条目反向计分)。量表各条目得分均数为该量表的分值,得分越高表明家庭功能越差。本研究中FAD的Cronbach’s α系数为0.878。

1.2.2 资料收集方法 研究者按纳入、排除标准选择研究对象,出院时告知家长研究目的,征得知情同意后让其加入微信群,群内提供常规的喂养指导以提高家长后期问卷填写的积极性和配合度。于患儿出院后一个月左右通过微信发送问卷星链接收集问卷。所有条目均设置为必答题以保证填写的完整性,限定每个账号只能提交一次。问卷回收后逐一检查,剔除填写时间过短、答案前后逻辑矛盾的问卷。共发放问卷430份,筛选后纳入有效问卷379份,有效回收率为88.14%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件,符合正态分布的计量资料以表示,采用t检验和方差分析;不符合正态分布以M(P25,P75)表示,采用非参数检验。计数资料采用频数、百分比表示,采用χ2检验、Mann-WhitneyU检验;多因素分析采用多元线性逐步回归。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征NICU早产儿出院后母婴情感联结的得分 不同分娩方式、家庭月收入、家庭带养人和喂养方式的产妇CMAI得分差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 不同特征NICU早产儿出院后CMAI得分的比较(N=379)

与第3层比较;d:P<0.05,与第4层比较

2.2 NICU早产儿出院后母婴情感联结与父亲抑郁、母亲抑郁、家庭功能之间的相关性分析 CMAI总分为(78.61±14.76)分,父亲焦虑、抑郁得分为(45.55±12.99)、(49.16±11.73)分,母亲焦虑、抑郁得分为(49.60±13.07)、(52.83±11.59)分,家庭功能得分为(2.28±0.31)分。Pearson相关分析显示,CMAI总分与父亲焦虑、父亲抑郁、母亲焦虑、母亲抑郁、家庭功能总分均呈负相关(r=-0.189～-0.336,均P<0.01)。各变量相关性见表2。

2.3 NICU早产儿出院后母婴情感联结的多因素分析 以CMAI总分为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的变量、父母的焦虑抑郁得分、FAD及各维度得分为自变量进行多元回归分析(α入=0.05,α出=0.10),赋值:分娩方式(1=顺产,2=剖宫产)、家庭月收入(1=3000元以下,2=3000～6000元,3=6001～10 000元,4=10 000元以上)、家庭带养人(1=母亲,2=父亲,3=祖父母,4=母亲、祖父母,5=父母,6=父母、祖父母)、喂养方式(1=母乳喂养,2=配方奶粉,3=深度水解奶粉,4=氨基酸奶粉,5=混合喂养,6=无乳糖奶粉)。提示母亲抑郁等10个因素是NICU早产儿出院后母婴情感联结的影响因素,可解释总变异的29.6%。见表3。

表2 父母焦虑、抑郁情绪评分与母婴情感联结得分的相关性(N=379,r)

表3 早产儿出院后影响母婴情感联结的多因素分析(N=379)

3 讨论

3.1 NICU早产儿出院后母婴情感联结现状分析 本研究显示,379名NICU早产儿出院后母亲CMAI总分为(78.61±14.76)分,略高于雷莉等[6]对早产儿住院期间的调查结果。分析原因:一方面早产儿出院早期母亲可亲身参与到婴儿的养育过程中,与婴儿密切接触,母婴在日常互动中建立起情感纽带关系;另一方面,因早产儿的特殊性,出院后仍存在较多健康风险和养育挑战,母亲会因担忧患儿病情变化或预后,密切关注患儿的反应和信号,理解和满足婴儿的需求,因此反映出高于住院期间的CMAI评分。本研究发现,早产儿父亲焦虑、抑郁得分分别为(45.55±12.99)、(49.16±11.73)分,母亲焦虑、抑郁得分分别为(49.60±13.07)、(52.83±11.59)分,均高于全国成人常模[13]。究其原因,早产儿现存的健康问题、潜在的发育风险、预后的不确定性等是导致父母出现焦虑、抑郁,甚至精神创伤的压力来源,这些消极情绪反过来又会影响母婴间的情感联结,高水平母婴依恋关系在诸多压力条件下建立受阻。

3.2 NICU早产儿出院后母婴情感联结的影响因素

3.2.1 父母抑郁 本研究显示,母亲抑郁是影响母婴情感联结的影响因素,母亲抑郁得分与CMAI总分呈负相关(r=-0.336,P<0.01),与Motegi等[14]的发现一致。研究[15]发现有抑郁情绪的母亲对婴儿需求的感知度和反应力下降,易形成以自我为中心而不是以婴儿为中心的照护方式;此外,抑郁的母亲在处理情绪事件时表现出偏倚倾向,削弱了有效解读婴儿线索的能力和养育敏感性。结果显示,CMAI与父亲抑郁呈负相关(r=-0.278,P<0.01),与Winter等[16]的发现一致。但由于母婴情感联结的主体是母婴,父亲抑郁情绪对母婴情感联结的影响路径值得进一步探究。各级医疗保健机构可视情况开展专科知识宣教、院外育儿课程、个性化的延续性护理干预、亲子互动护理干预,协同产妇家属开展角色适应和减压训练等;也可借助互联网、微信等通信技术提供的信息传播及人工交流服务为父母提供健康指导,如微信平台联合家庭参与式护理、互联网+延续护理等,帮助提升父母的照护技能,改善母亲消极情绪,巩固与婴儿的情感联结。

3.2.2 问题解决 本研究发现，问题解决是母婴情感联结的重要因素。问题解决指在维持有效的家庭功能水平时家庭解决问题的能力[12]。家庭关系融洽的个体在家庭环境发生改变时趋向于相互理解支持,善于集思广益、尝试用新的方法解决问题。患儿出院后母亲面临诸多养育挑战,迫切需要从家庭成员处获得解决问题的方法。提示应鼓励家庭成员间商讨解决问题的方法,营造和谐的家庭氛围以减轻产妇心理负担,促进母婴纽带关系的建立。

3.2.3 情感反应 本研究发现，情感反应是母婴情感联结的影响因素。情感反应指不同家庭背景下家庭成员产生适当情感的能力[12],家庭中良好的情感反应程度有助于改善家庭成员的亲密感。产后初期产妇情感处于脆弱阶段,研究[17]发现产后负性事件对产妇抑郁有直接影响,家庭成员间的情感反应有助于产妇获得归属感和幸福感,利于母婴间情感关系的建立。提示医务工作者可倡导以家庭为中心的院外育儿,强调家庭功能在母亲院外育儿中的重要性,让家属参与到护理教育和干预的过程中,鼓励家庭成员间的沟通和情感交流。

3.2.4 喂养方式 结果显示，母乳喂养者CMAI得分显著高于其他喂养方式,这可能是因为产妇在亲喂过程中母婴间交流互动和亲密接触更为频繁,增强了亲子间的情感依恋。研究[18]发现母乳喂养的母亲比奶瓶喂养的母亲更能关注到婴儿的痛苦情绪和信号。建议可采取情景、网络、同伴互动式健康教育等方式鼓励产妇母乳喂养,协助其克服在母乳喂养的过程出现的困难;同时,可引入亲子互动的护理理念,指导其母乳喂养时对患儿从触觉、视觉、听觉、嗅觉等方面进行适宜刺激,增强母婴纽带关系,促进患儿心理行为的发育。

3.2.5 家庭月收入 收入在3000～6000元的家庭,母亲CMAI得分最高,家庭月收入>10 000元是母婴情感联结的影响因素,可能是因为较低收入家庭的母亲更易离开现有岗位回归家庭全职照顾婴儿;相反,家庭收入越高的家庭父母的工作通常较繁忙,对孩子的陪伴较少,从而影响亲子关系。研究[19]发现低收入家庭的母亲常采取过度保护的带养方式,倾向于输出更多的情感温暖。提示各级医疗保健机构应密切关注高收入家庭的亲子关系情况,引导家长在兼顾工作的同时积极参与到患儿的发展和成长过程中来。

3.2.6 家庭带养人 本研究显示，父母共同带养的家庭中母亲CMAI得分高于其他家庭带养方式。父母作为直系双亲,带养形式相对来说更丰富,在日常互动中更能增进亲子关系。儿童早期是孩子和父母形成亲子依恋的关键期,亲子依恋的形成源于双亲对孩子的陪伴和照顾,带养人的带养方式和观念可影响亲子间纽带关系,甚至影响儿童的成长轨迹和行为发展。

3.2.7 分娩方式 本研究显示顺产者CMAI得分显著高于剖宫产者,剖宫产是母婴情感联结的影响因素。究其原因,顺产者身心创伤远小于剖宫产者,产后情况恢复好于剖宫产者,对婴儿关注度更高。提示产科人员应加大产褥期的宣教力度,利用微信群、自媒体平台、手机APP、宣教手册等多种形式帮助产妇学习产后保健知识,开展产后心理健康教育,鼓励家属加强对剖宫产产妇的关心,促进母婴情感联结的建立。

4 小结

院外保健工作除关注患儿的生活护理和疾病康复外,也应重视早产儿早期母婴情感联结和心理行为的发展。因本研究为横向调查,难以确定变量之间的因果关系,需要前瞻性研究来提供因果关系的证据。本研究样本具有局限性,后续将考虑多中心大样本调查。此外,本研究纳入的影响因素有限,今后还需结合更多实际需求进行探究。