医疗服务市场格局对我国住院率的影响研判与政策建议

潘雨晴，朱恒鹏，王嘉韵

(1.中国社会科学院大学 经济学院， 北京 102400； 2.中国社会科学院 经济研究所， 北京 100032；3.牛津大学 社会政策与干预系， 牛津 OX12ER)

一、引言

医疗费用上涨以及由此带来的医保控费压力是世界各国共同面临的挑战[1]。众多研究表明，过度医疗[2-3]，尤其是不必要的住院[4]，推动了医疗费用的不合理增长。2009年新医改以来，我国卫生总费用以年平均15.7%的增幅快速增长，2018年全国卫生总费用达到57 998.3亿元，占到GDP比重的6.4%。十年间，全国百人住院人次(住院率)也由9.9%攀升至18.2%[5]。2019年1月,国际著名医学期刊《柳叶刀》的一篇报告指出：中国人均住院0.14次，高于全球0.1次的平均水平[6]。我国快速增长的住院率以及由此推动的医疗费用攀升是否合理，则需要进行进一步的研究与分析。

本文选择以效率为衡量标尺讨论该问题。如果向患者提供医疗服务的社会成本超过了其社会收益，则可以被界定为“过度医疗”。之所以出现这种现象是因为医疗保险的存在,由第三方承担医疗费用的医疗保险制度，带来了医患双方过度使用医疗服务的结果。传统的按项目付费制度更是纵容了这种现象的发生。例如，在住院服务中，医生可以利用医疗信息优势诱导患者进行手术和住院，从而获取更多费用[7]。不过，过度医疗的现象往往难以被准确测量[3]。就住院服务而言，此前文献中主要通过衡量有多少可避免的住院量(如不必住院治疗的慢性病[8]、日间手术[4]等)，以及病床使用天数是否合理等维度来评价住院率是否过高。此外，也有研究对住院率高低进行了国际间的横向比较(1)参见OECD.Health at a glance 2019 Germany.。但是不同国家或地区的住院情况受到多种因素的影响，人口年龄结构、性别差异、疾病类别、医疗服务体系特征、医保制度等都会影响人们的住院需求和医院及医生的行为[6]，因此各国住院情况不具有简单可比性，住院率高低与否更宜在情况相似的国内地区间进行比较。

目前，国内系统分析影响住院服务因素的文献主要是对具体的微观个体进行考量，如曹伟燕等的研究指出慢性病、收入、年龄、医疗保险类型和婚姻状态是前五位影响因素[9]。而姚瑶等对“中国健康与养老追踪调查(CHARLS)”数据分析结果显示，医疗保险能够促进城乡居民的住院行为，其中农村居民可能会面临更多的诱导需求；此外，医保患者选择公立医院就诊几率及医疗总费用会显著高于私立医院[10]。但这些研究尚未深入分析抬高住院率的供方制度性因素。

本文借鉴并改进了此前文献中的研究方法，通过对诱导住院现象的描述分析，以及对国内若干地区城镇职工医保参保者住院率数据进行对比，得出目前我国住院率偏高的基本结论。文章进一步分析了造成这种结果的主要影响因素，讨论其作用机制，并提出相应的政策建议。

二、我国住院率虚高的现状分析

(一)文献综述

国内外已有文献分析了推高住院的原因，主要可以划分为两类：一是医疗服务供给方对住院服务的影响；二是医疗服务需求方对住院服务的影响。

针对医疗服务供给方对住院服务的影响的讨论，集中在3个方面。其一，供给诱导需求。例如Cromwell等认为，医生可以利用医疗信息优势诱导患者进行手术和住院[7]。OECD和WHO关于德国住院率问题的研究也指出：丰富的床位资源是导致住院率较高的重要影响因素[8](2)参见OECD.Health at a glance 2017 Germany.。其二，资源结构错配。由于未能形成有效的慢病管理、日间手术服务体系，因此会导致一些本不必住院治疗的患者住院，造成医疗资源和费用的浪费[4,8]。关于分级诊疗体系建设的研究也提出，通过资源配置结构的优化可以提升医疗服务的使用效率，避免不必要的浪费[11-12]。其三，管制造成的行为扭曲。朱恒鹏提出，不当的价格管制是过度医疗行为的诱因[13]。住院服务领域也是如此，对于住院次均费用的限制可能促使医院和医生诱导轻病患者住院。

针对医疗服务需求方对住院服务的影响的讨论，也有3个方面的解释：老龄化和疾病谱变化[6]，患者的就医偏好[8]，以及医保支付政策的影响[14-16]。其中医保支付政策与当前的控费改革话题关联度最高，也获得了较多讨论。例如，国内外关于住院服务DRGs支付方式改革的研究文献表明，在这一支付方式下，医院和医生仍然有较强烈的增加住院量的动机，事实上无法有效遏制诱导需求的行为[16-18]。其他以项目、床日、病种等为单位进行的付费模式也是如此，将医院的经济利益与服务紧密联系。医院可以通过分解住院、延长住院天数、病种路径跳转等方式套取更多医保资金，致使控费难度增加[15]。

(二)数据分析

上述各项因素从不同角度体现了医疗服务市场与住院率之间的关系。总结来讲有两种解释住院率上涨的维度：一是患者的住院需求增加会导致医疗床位资源的供给增加，同时住院服务使用的次数也随之增加[19]；二是多种直接或间接的因素导致医疗服务供给方提供了不必要的住院服务。对前者而言，随着社会经济不断发展、居民收入水平提高以及人口老龄化，医疗床位资源需求的不断增长有其合理性；而后者造成的效率损失则是控制医疗费用不合理上涨所需要关注的重点问题。

本文通过我国地区间住院率的横向比较，对这两个维度进行简单拆分。首先要回应的问题是，经济发展、收入水平提高、人口老龄化等影响患者实际住院需求的因素，可以在多大程度上解释地区间的住院率水平差异。

研究使用的是城镇职工医保市级参保、结算及收支数据。数据来自作者调研中获取的行政主管部门统计资料，模型中的被解释变量为城镇职工医疗保险参保者住院人次/年末参保人次(简称每百人住院人次)(3)使用城镇职工医保住院数据有两个原因：一是基于数据可得性，本文提及的城镇职工医疗保险住院数据，均由我们研究团队通过实地调研从各城市人社局获取；二是考虑到医保数据准确性很高从而可信度最高，因为医保住院数据涉及到医保基金支出，数据记录准确性和基金支出被监管程度很高，各地医保部门虚报(无论是低报还是高报)参保人数和住院人次的难度很大。因为两个数据分别涉及到基金收入和支出这些真金白银收支，作假难度很大，也缺乏这么做的理由。相比较而言，卫生统计报表中的住院人次来自于医疗机构自报和卫生部门加总，属于工作量统计，高报低报既无硬性约束，也没有奖惩措施激励约束，准确性难以保证。加之各地区公布的常住人口由人口普查和抽样调查推算得出，往往与实际常住人口并不一致，用卫生统计中的住院人次和各地区公布的常住人口相除计算住院率无法保证准确性。。解释变量则纳入了收入水平、老龄化程度和医保报销政策等对患者实际住院需求产生影响的指标。面板数据样本覆盖了全国30个省份的283个主要市级统筹区，具有广泛的全国代表性，时间为2015—2017年。表1给出了相关变量的描述统计分析结果。

表1 样本的描述统计

本研究采用个体固定效应模型对2015—2017年的面板数据进行了分析：

Hit=β0+β1Dit+β2Cit+β3Iit+αi+εit

(1)

被解释变量Hit为职工保百人住院人次，下标分别是个体维度i和时间维度t。解释变量Dit为在职退休比，Cit为职工保门诊待遇支出占比(4)该指标用于衡量各地区是否有较完善的门诊统筹支付政策。由于各地区医保住院支付方式基本均为总额控制下的按项目付费和其他支付方式混合设计，并未有系统性差异，因此模型中仅将医保的门诊支付政策宽松程度纳入考虑，选取指标为医保待遇支出中的门诊待遇支出占比。，Iit为城镇居民人均可支配收入(元)，αi为个体固定效应。表2给出了实证分析结果。

表2 收入水平、老龄化程度和医保门诊报销政策对地区住院率的影响

结果显示，收入水平、老龄化程度和医保门诊报销政策对地区住院率水平存在显著且稳健的影响：其他条件不变的情况下，职工保参保人的年龄结构越年轻的地区，住院率水平越低；门诊统筹支付待遇越好的地区，住院率水平越低；城镇居民人均收入越高的地区，住院率水平越高。但R2的数值同时也表明，模型中的解释变量对地区间住院率水平差异的解释力度非常有限。换言之，如果收入水平、老龄化程度和医保门诊报销待遇水平可以较好的反映一个地区的患者实际住院需求，则可以认为，我国地区间的住院率水平差异并非主要由患者住院需求的差异所导致。

(三)诱导轻病患者住院、住院率虚高的现状

通过对代表性地区住院率特征的对比分析，可以观测到我国住院率虚高的事实。如前所述，由于医疗服务体系、医保支付制度以及老龄化程度的差异，很难确定一个客观的合理住院率。本文采用的办法是以北京作为基数，即假设北京的城职保住院率(每百人住院人次)大致处于合理水平，以此对比全国和部分地区城职保的百人住院人次，判断全国及其他地区住院率水平。之所以这样假设，一是因为北京市职工住院率偏低的可能性较小。在国内城市中，北京市医疗资源最为丰富，其医疗可及性与医疗质量(HAQ)指数最高，相当于世界前20名[18]，且北京市职工收入和医保补偿水平高(5)对于北京市职工收入高，从各市人力社保局、统计局发布的职工平均工资(又称社会平均工资)数据可知，北京市2016年度的职工平均工资为92 477元，2017年度为101 599元，均列在全国首位。对于医保补偿比例高，根据《北京市人民政府关于修改〈北京市基本医疗保险规定〉的决定》(北京市人民政府第158号令)，参保职工住院报销比例在80%～97%，高于全国大部分地区规定的报销比例。，不会因床位不足或支付能力不足造成应住院而未住院的现象；二是北京市的医院有大量轻病患者住院的可能性也较小。一方面，北京作为全国的医疗中心，三甲医院每床日费用均超过五六千元甚至万元，医院不会诱导每床日费用不足千元的本地轻病患者住院；另一方面，北京市职工保统筹基金门诊补偿非常慷慨，每个参保者年度统筹基金门诊支付上限是2万元[19]，这意味着绝大部分门诊费用都能够由医保支付，医患双方均不需要为了获得医保支付而办理住院。

考虑到职工保抚养比差异也就是各地老龄化差异对住院率的影响，我们根据2017年各地职工保统计资料制成表3，分别比较了职工保相对于在职职工和退休职工的百人住院人次。数据显示，北京作为居民收入水平高、门诊和住院的职工保报销待遇水平高的地区，不管是在职职工住院率还是退休职工住院率均处于全国最低水平。而住院率显著超过北京的其他地区，则可能存在医院诱导轻病患者住院或是因医保未能建立较好的门诊统筹政策等因素导致的不必要住院的情形。当然，这也意味着会导致医疗费用和医保基金的极大浪费。

表3 部分城市2017年城镇职工保百人住院人次

另一诱导轻病患者住院导致住院率虚高的证明来自全国的门诊住院比(门诊人次/住院人次)数据。这一指标反映了医疗机构收治多少次门诊可以从中产生一次住院的比值。通常来讲，如果医疗机构具有较低的门诊住院比，可能是收治的重症患者占比较大，也可能是医疗机构降低了住院收治指征，诱导轻病患者住院甚至虚报住院人次套取医保资金。

图1反映了2014—2017年我国各级医院的门诊住院比变化情况。数据表明，各级医院的门诊住院比均出现明显的逐年下降趋势。在我国居民健康水平并未明显恶化且居民人均就诊次数逐年提高的情况下，门诊患者中重症患者占比明显增加的可能性并不大，门诊住院比逐年下降则说明医院存在诱导轻病患者住院的可能。

图1 2014—2017年我国各级医院门诊住院比

更加值得关注的是各级医院之间门诊住院比的数据对比。如果严格按照分级诊疗的定位，三级医院收治的更多是由基层转诊上来的疑难杂症、危急重症，理应具有更低的门诊住院比。但事实情况是：二级医院门诊住院比显著低于三级医院，一级医院门诊住院比接近三级医院水平，可以由此推断低等级医院存在明显的诱导轻病患者住院甚至虚报住院人次的现象。此外，在全国三级医院门诊人次占全部医院门诊人次比重逐年提高、已经超过半数的情况下，其门诊住院比显著下降的合理性存疑。

三、供方格局影响住院率的机制探讨

综合前述文献研究结果可以发现，导致不合理住院率水平的供需方因素主要通过两方面的机制来实现：一是宏观的资源结构，它影响到医疗资源，特别是优质医疗人力资源的供给、配置情况，也由此影响了患者的就医偏好和选择；二是微观的管理机制，包括医疗机构内部的管理方式、管制措施，以及医保支付政策对医疗机构产生的激励效果。而我国当前行政化的公立医院体系正是导致宏观资源配置失衡、微观激励与约束机制失效的症结所在。

(一)宏观资源配置失衡

行政等级制下，公立机构普遍有贪大求全，追求规模扩张和等级提升的冲动。医疗机构能够获取多少行政资源包括财政资源支持，依赖其行政级别，医院如何定级也要与其规模挂钩，背后对应的医疗服务定价、允许开展的服务范围、医保的支付结算标准等都按级别划定。不仅隶属高级别政府的公立医院有先天的资源优势，这样的评价体系客观上也鼓励了低级别医疗机构努力扩张，提升医院评级，获取更多资源，以实现对高级别医院的追赶。

由此，观察公立医疗机构主导的医疗市场内部结构可以发现，资源扩张、尤其是高等级公立医院的扩张成为普遍趋势。2012—2018年，全国公立三级医院增加了685家，其中既有按三级标准建设后通过评级审核的新医院，也有部分二级医院通过规模扩张提升为三级医院。而新三级医院为了达到床位建设标准，加上一些旧三级通过新院区建设扩张，2012年到2018年，全国三级医院床位增加了110万张，年平均增幅达到9.7%。其必然结果就是：大量患者涌入三级医院，以至于常见病、多发病也多在三级医院解决、费用在三级医院产生，其市场垄断地位也进一步强化(见图2)。

图2 2012—2018年三级公立医院住院人数、住院收入占公立医院比重

结构失衡进一步推高了住院率。原因在于：三级医院扩张时为快速填补医院的人力空缺，往往选择直接从其他医院挖走一部分成熟医生。然而区域内成熟医师资源的数量是相对稳定的，从其他三级医院挖人的成本较高、难度也很大，因此三级医院普遍的做法是挖走本地二级医院或欠发达地区的优秀医生。二级医院则再向下挖走基层的优秀医生。在市场生存空间被逐级挤压的情况下，欠发达地区、低等级的公立机构往往不会选择缩小规模或是退出市场，因此床位规模仍在不断扩大，由此出现大量过剩床位的情况是必然。这也是诱导轻病患者住院以填补床位、维持收入水平，全国二级医院住院比显著低于三级医院的有力证明，前文已有数据分析，不再赘述。

尤其是在县域、欠发达地区，公立医院追求等级提升、向发达地区看齐，并得到了地方政府的大力支持，尽管执业医师数量很难快速增加，但是通过增加财政投入或者负债建设，医院建筑面积快速增长的同时床位数快速增长。图3中的数据表明，除新疆和西藏之外的29个省份，千人床位数差距自2002年以来逐步缩小，最高值和最低值之间的差距由2002年的每千人差3.7张缩小到2018年的每千人差2.8张，省份千人床位数变异系数更是清楚地说明了这一点。因此，单从床位数上看，欠发达地区和发达地区的医疗资源硬件差距明显缩小。到2018年，全国每千人口医院床位数达到4.7张，在现有36个OECD国家中已经处于中上水平，高于澳大利亚(3.8张)、挪威(3.6张)、美国(2.8张)、英国(2.5张)等20个国家。即使是千人床位数最低的省份，该指标也超过了很多发达国家。

图3 2002—2016年各省市千人床位数最高值与最低值及变异系数

欠发达地区的百人住院人次也随之以更快速度攀升。历年各地区城镇职工医保统计资料显示，与2015年相比，2017年共有五个省份百人住院人次增长超过4人次，分别是黑龙江、江西、河北、青海和吉林。其中黑龙江省最为严重，百人住院人次由2015年的21.0上涨至2017年的28.9，上涨了7.9人次。其次是江西省，百人住院人次由17.8上涨至24，上涨了6.2人次。进一步考察各地职工保的在职与退休职工百人住院人次，可以发现中西部省份退休职工的百人住院人次增长幅度最为明显。2015年至2017年间，北京退休职工百人住院人次仅从25.1增长到28.2，而黑龙江省则从33.4快速增长至45。百人住院人次增长较快的省份，其次均住院费用都出现不同程度的下降，江西和吉林的降幅甚至超过25%，也意味着这些省份明显存在大量诱导轻病患者住院的行为。

(二)微观管理机制失效

在高等级医院垄断医疗服务市场格局不仅未有缓解反而趋于加重的情况下，管办不分的卫生部门缺乏有效监控高等级医院的动力，医保亦缺乏有效监督制衡医疗服务供方的能力。

医保对医疗机构进行监管的主要抓手，是医保定点资质的管理和医保资金的分配。然而，目前医疗保险定点医院主要以公立医院为主，这种定点资格一旦授予基本无法取消，这强化了公立医院的行政垄断地位(6)《北京市人民政府关于〈修改北京市基本医疗保险规定〉的决定》(政府令〔2005〕158号)。，同时弱化了医保的谈判和制衡能力。即使医保管理部门发现公立医院有诱导轻病患者住院、甚至挂床套取医保资金的行为，可选择的处罚手段也非常有限。

医保分设加之统筹层次偏低，使得医保对高等级医院的制衡力量更为缺失：一个地级市常常只有一家综合性三甲医院，而医保经办方却分散为十多家以上(大部分地级市下辖区县超过五个)，分散的购买方(需方)，垄断的卖方(供方)，最终的费用自然由市场力量更强势的一方决定，这是基本的经济学原理，也被中国医疗市场的现实所证实。

由此，高等级公立医院也虹吸了更多的医保基金。以调研访谈采集的数据为例，尽管长沙市医保定点医院上百家，但湘雅系三家三甲医院就拿走了医保住院基金支付的近七成，是明显的寡头垄断局面。同样，青岛全市七成左右的医保住院统筹支付也流向9家三级医院，剩下的160家定点医院、700来家卫生院和社区卫生中心只得到30%左右的医保额度，亦形成寡头垄断格局。

在这种情况下，大幅度提高基本医疗保障水平，如扩大医保目录、提高补偿水平等，结果往往是放大了医疗服务供方的道德风险，使医保呈现出更明显的预算软约束特征，在不断推高基本医保财政补贴水平的同时，带来住院率和医疗费用的更快增长。最终导致的局面是，政府投入巨大财力和努力取得的全民医保成就，以及日益提高的医保筹资水平，不仅没有降低反而加重了城乡居民的医疗负担，城乡居民获得感不够充分，医保基金穿底压力加重。

四、总结与政策建议

当前我国存在较明显的住院率虚高现象，究其原因，是因为医疗服务供给体系改革滞后，高等级公立医院市场垄断地位日趋强化，从而导致宏观资源配置失衡、微观激励与约束机制失效。想要促进住院服务的合理利用，控制医疗费用、提升医疗服务体系运行效率，必须打破高等级公立医疗机构的垄断地位，更好地发挥医保的战略性购买作用。这需要供需双方的改革共同发力。

在供方，需要调整现有的资源配置结构，鼓励资源自由流动，根据市场需要形成多元化的医疗服务市场业态，而非向上集中、同质化发展。同时，需要引入竞争机制，为医保与各类医疗机构协商谈判并进行监管营造有利的环境。在需方、医保部门也需要支持培育多元化的市场主体，并通过基金额度分配、门诊和住院支付方式设计等方面的改革分流三甲医院患者，推进分级诊疗体系建设。

具体而言，可以考虑以下的改革措施：

第一，限制高等级公立医院继续抢占市场份额，避免其垄断地位进一步强化。事实上，面对三甲医院持续虹吸患者和医保基金的局面，即便政府不再继续为三甲医院扩张提供直接的资金投入支持，隐形债务清偿担保和医院自行投资建设仍不可避免，为遏制这种趋势，有必要采取更为严厉的措施来禁止三甲医院再行扩张，同时支持低等级医疗机构、社会办医对三甲医院患者的分流；已经达到各省规划期内千人床位数标准的地区，严格限制三甲医院数量和床位继续增长，同时严格控制三甲医院医保支付额度。如前所述，三甲医院扩张主要是通过向下级医疗机构挖医生来实现，通过虹吸基层医院的患者和医疗费用来完成，限制三甲医院数量和规模并不会损害国内医疗资源的提质增量，反而会迫使三甲医院回归本位——聚焦疑难危重和教学科研，而不是和一二级医院抢夺常见病多发病患者。

第二，让医生与单位“解绑”，探索医院与医生间更为平等、多样化的合作方式，鼓励医疗人力资源向高等级公立医院外流动，强化基层服务能力。继续推进医疗卫生事业单位编制改革，实现保障社会化，支持医生资源的合理流动。鼓励医院自主或联合探索新型医生评价机制，淡化职称制度，鼓励发挥行业协会等第三方机构作用，加强医疗行业专业化管理水平。建立医保医师制度，凡拥有执业资质、无违规行为的医生，原则上均可获得医保支付资格，若医保医师在执业期间发生违规行为，视情节轻重，暂停或取消其医保资质。

第三，完善医疗机构审批、医保定点和监管体系，对公立和私立医疗机构一视同仁，建立良性竞争的医疗服务市场。鼓励社会性医疗机构和诊所发展，放开包括诊所、门诊部在内的小型医疗机构的举办权，只要是有合格资质的医生举办医疗机构，不再需要卫生审批，只需要工商登记。考虑将私人诊所以及互联网医疗、医生集团等新型服务模式纳入医保支付范围，鼓励医疗服务市场良性竞争，从而强化社会医保作为购买方的谈判能力和专业监管约束力。同时，充分利用信息技术，加强信息公开力度，实行社会化监管，促进声誉机制发挥作用。

第四，通过医保支付方式改革调整对医疗机构和患者的激励导向。医保工作的重点可以转向调整医保基金结构，扩大门诊统筹支付范围，通过医保基金额度分配来分流门诊大病、慢病、日间手术业务到一二级医疗机构。北京上海的经验表明门诊统筹支付范围的扩大有助于降低住院率。门诊统筹支付标准应该适度向中小型医疗机构倾斜，充分发挥医保引领分级诊疗格局的作用。此外，可以逐步淡化门诊和住院支付的区分，充分借鉴各地实践中取得的成功经验，尽可能采取按病种支付和按人头支付方式，并将两种支付方式有机结合，同病种同支付标准，引导患者主动选择个人负担更低的适宜服务，能够门诊解决的问题不要住院，跑一次医疗机构能解决的问题不要跑多次，在家附近的中小型医疗机构能够以更低费用解决的问题不要蜂拥到三甲医院去，从而在便利患者的同时提升医疗服务体系的运行效率。