慢加急性肝衰竭并Wernicke脑病1例报道

患者，女，47岁，于2020年12月15日因“呕吐、乏力2周”入院；既往有慢性乙型肝炎病史10余年，未规律诊治，否认高血压、糖尿病、外伤手术、过敏史等；患者2周前无明显诱因出现呕吐，呕吐物为少许胃内容物，伴乏力、厌油，无腹痛、腹胀、皮肤黄染、头晕等不适，12月3日于当地医院住院治疗，诊断为肝衰竭、慢性乙型肝炎，予以恩替卡韦及替诺福韦抗病毒、保肝等对症治疗11 d，患者仍有乏力、厌油，伴皮肤进行性黄染、纳差等不适，复查肝功能、凝血功能较前无明显好转，遂建议转我院进一步治疗。入院查体：神志清晰，精神反应可，浅表未触及肿大淋巴结，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，颈软，心肺未闻及明显异常，腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。入院后完善辅助检查，肝功能：TBIL 216 μmol/L，DBIL 114 μmol/L, ALT 1 332 U/L, AST 1 315 U/L, PT 45.60 s，PTA 15%，病毒性肝炎标志物：HBsAg 198.490 IU/ml，HBeAg 4.315 S/CO，抗HBe抗体0.470 S/CO，抗HBc抗体 8.430 S/CO，乙肝病毒核酸PCR 4.57×10

，氨 82.00 μmol/L，肿瘤标志物：CA19-9 56.05 U/ml，甲胎蛋白 16.86 ng/ml↑，自身免疫性肝病抗体谱均未见异常。

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入院后予以恩替卡韦抗病毒、保肝、输注血浆、营养支持及对症治疗，患者于住院第3天(12月17日)出现乏力嗜睡、反应迟钝、计算能力下降(患者回答100-7=50)，查体可见扑翼样震颤(+)，急查血生化及血氨示：ALT 683.00 U/L↑，AST 483.00 U/L，TBIL 216.00 μmol/L，钾3.00 mmol/L，血糖1.69 mmol/L(见图1)，血氨69 μmol/L，考虑低血糖症，予以50%葡萄糖注射液40 ml静推及补液维持治疗，行24 h动态血糖监测，积极调控维持血糖稳态，患者精神较前好转，对答稍流畅，无嗜睡、昏睡、定向力障碍等不适。12月21日复查肝功能提示：ALT 14.00 U/L，AST 39.00 U/L，白蛋白34.55 g/L，TBIL 311.30 μmol/L，血糖5.13 mmol/L，血氨82 μmol/L，凝血功能：PTA 16.00%，PT 44.90 s，乙肝病毒核酸PCR<100，提示患者肝功能仍较差，较前稍好转，患者仍有纳差、恶心、呕吐等消化道症状，继续予以保肝降酶、退黄、间断输注血浆、维持血糖稳定、止吐营养支持等对症治疗。患者于1月4日出现精神差，萎靡状，对答欠佳，伴有计算能力及记忆力减退，急查血氨提示101 μmol/L(见图2)，考虑肝性脑病，予以降血氨、乳果糖灌肠等抗肝性脑病治疗，患者治疗效果欠佳。神经内科会诊后查体见双眼运动障碍、斜视，步态不稳，考虑Wernicke脑病可能，建议完善颅脑MRI检查，并立即予以维生素B1、B12肌注治疗，患者经治疗5 d神经精神症状较前改善，反应尚可，但患者因经济等原因拒绝行MRI等检查，并于住院第27天转当地医院继续治疗。电话回访得知患者回当地医院仅支持对症保守治疗，未行颅脑MRI检查，于当地住院第6天病情加重，家属拒绝继续治疗，办理自动出院。

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是指各种急性损伤因素作用下，肝功能相对稳定的慢性肝病患者迅速恶化的肝衰竭综合征。临床以极度乏力、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等为主要症状。肝脏是重要的热能供给器官，其参与维生素、激素等代谢，对调控血糖动态平衡稳定具有重要作用。在肝衰竭患者中，肝细胞大量损伤、坏死，肝细胞数量减少，同时患者因严重的消化道症状，摄入量减少，能量相对不足，引起肝糖原的合成和贮备严重不足；另一方面，肝脏对胰岛素灭活功能减弱，胰岛素水平升高从而发生低血糖症

。所以，对肝病患者出现意识障碍应常规及时检测末梢血糖或静脉血糖，以鉴别肝性昏迷和低血糖昏迷，对治疗和判断预后有关键性指导作用。

Wernicke脑病是慢性酒精中毒常见的由于维生素B1缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病，其典型表现主要是三大症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调

。颅脑MRI是确诊本病的理想实验室检查，可发现患者的双侧丘脑和脑干有对称性病变, 其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长T2 信号影, 而且乳头体萎缩被认为是Wernicke脑病急性特征性神经病理异常

。本例患者有严重消化道症状(长期呕吐、纳差)和肝功能受损引起的葡萄糖代谢异常等原因，并伴有典型的眼肌麻痹、精神异常等三联征临床表现，虽然因个人原因未完善颅脑MRI检查，但经予以维生素B1治疗后精神症状改善，可支持该患者Wernicke脑病诊断。然而在临床中由于临床医师对本病的忽视，且上述三联征经常不典型，这导致对其鉴别和确诊病因十分困难。据有关文献

报道，本病的尸检确诊率为0.4%～2.8%，而在酒精性中毒患者及非酒精性中毒患者中的漏诊率分别高达68%和94%，同样欧洲神经协会联合会

表明，Wernicke脑病并不是一种罕见病，而是临床医师缺少对该病的诊断。因此，常常因对本病的认识不足导致不可逆的神经损伤，错失最佳治疗时机。早期识别和诊断Wernicke脑病对于患者预后至关重要，如果漏诊误诊，随着疾病进展它可能会发展成Wernicke-Korsakoff综合征、昏迷甚至死亡

。肝衰竭并Wernicke脑病是一种临床少见但后果严重的并发症，本病例旨在提高临床医师对Wernicke脑病的认识，在诊治肝衰竭患者过程中，应积极预防并发Wernicke脑病，加强维生素等营养支持治疗，一旦发生Wernicke脑病，应争取早期识别诊断，积极给予包括维生素B在内的各种维生素治疗，不宜轻视。

1)高原4月感热通量和夏季长江以南地区降水有相似的年际和年代际变化特征,均出现了4 a主周期和8 a副周期,在1983年、1998年、2011年前后均有明显的转折变化。

综上所述，肝衰竭患者出现精神障碍时除了考虑肝性脑病之外，还需要排除低血糖症、代谢性疾病、水电解质紊乱、脑血管疾病及感染等。作为临床医师，我们需全面查体，提高自身诊断能力，多学科团队协作以早期识别病因，对因治疗，从而有效改善患者预后。

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