OTSC治疗难治性消化道瘘的应用评价

消化道瘘是指消化道与体表之间的异常通道

，分外瘘(即瘘管通向体表)、内瘘(即瘘管与另一空腔脏器相通)，感染、炎性肠病、肠道溃疡、消化道手术等为其主要形成原因。以往消化道瘘的治疗手段以手术治疗为主

。内镜下支架置入治疗虽短期内可以封闭瘘口，但长期存在易发生移位、穿孔、出血等并发症

，影响瘘口愈合；<1 cm的瘘口也可用和谐夹封闭创面，但受瘘口直径限制且难以闭合全层。难治性消化道瘘是指病因难除、病因不明、既往保守治疗或内镜治疗失败的消化道瘘，具有病情危重、多病共患的特征。

随着内镜技术不断发展，内镜下使用Over-The-Scope-Clip system(OTSC)吻合夹治疗消化道瘘越来越广泛。OTSC夹闭合力是传统内镜夹的8～9倍

，可以闭合消化道全层，适合封闭较大病灶和难治性消化道瘘。同时，OTSC虽然咬合力强，但咬合齿间组织血流通畅，不易发生组织缺血坏死

，使患者避免二次手术。但OTSC价格昂贵，治疗时患者会承受比较大的经济负担，因此，有必要对难治性消化道瘘进行必要的总结，分析治疗失败的预警因子，使消化科医师选用OTSC治疗难治性瘘时可以根据瘘的特点选择治疗方法。本研究对中国人民解放军总医院第七医学中心消化内科既往使用OTSC治疗的难治性消化道瘘进行回顾性分析，探讨OTSC疗效。

where xnis the hydraulic natural frequency of the EHA system.

1 资料与方法

2018年11月至2021年12月到中国人民解放军总医院第七医学中心就诊，因外院治疗失败或术后迟发性穿孔引起的难治性消化道瘘患者12例，经内镜或上消化道造影、CT确诊后行消化内镜下OTSC治疗，收集患者的临床资料。纳入标准：于中国人民解放军总医院第七医学中心进行OTSC内镜治疗的消化道瘘患者，包括食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管胃吻合口瘘、食管小肠吻合口瘘、十二指肠瘘、直肠阴道瘘、直肠吻合口瘘。排除标准：数据不全或内镜中途放弃治疗。

所有患者行OTSC治疗前通过胃镜或影像学检查明确诊断，视病情予以有效抗感染治疗、保证引流通畅(腹腔引流和胸腔闭式引流)及足够的肠内外联合营养支持治疗；一般状况尚可，治疗前无发热，严密评估后判定能够耐受内镜下操作，术前均告知手术风险并签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会的批准(批准号：2022-36)。

另3例失败病例均为直肠癌术后的直肠瘘，其中1例直肠阴道瘘(见图2)，瘘口直径约1.3 cm，内镜下共封闭2次，第1次封闭1个月后OTSC吻合夹脱落，第2次为提高成功率采用细胞刷将瘘口创面处理至新鲜组织暴露后以OTSC吻合夹再次夹闭，术后2个月再次自行脱落，最终行直肠修补术将其封闭。

近年来，内镜下OTSC治疗应用取得了很大进步，包括封闭手术下主动或被动穿孔及各类消化道瘘；与传统外科手术相比，具有创伤小、治疗快、术后恢复快等优势。OTSC具有较大的翼展(10～13 mm)，可有效闭合直径<3 cm的瘘口

，且具有较大的咬合力，夹闭合力是传统内镜夹的8～9倍，可以闭合消化道全层，适合封闭较大病灶

。同时，OTSC虽然咬合力强，但咬合齿间组织血流通畅，不易发生组织缺血坏死。消化道瘘患者大多病程迁延，患者身体各方面机能下降，部分伴长期慢性感染，使用OTSC吻合夹夹闭有利于患者快速康复,避免二次手术。根据德国创新内镜项目的循证医学证据评价

，OTSC为结直肠医源性穿孔的一线治疗方案。众多OTSC疗效研究

显示，OTSC对消化道穿孔、出血封闭的成功率为75%～100%，而消化道瘘封堵成功率为27.3%～55.8%，显著低于急性穿孔或出血。Haito-Chavez等

研究者分析病变周围组织的质量，如慢性瘘管周围组织坚硬伴纤维化、瘘口周围黏膜上皮化是内镜下OTSC治疗失败的主要原因。本研究中，OTSC治疗消化道瘘成功率为58.3%，稍高于以往研究

。OTSC操作过程中，我们针对瘘管周围瘢痕组织和纤维化或糜烂黏膜，使用毛刷或热活检钳处理瘘口

，暴露了新鲜肉芽组织，以实现黏膜愈合。所有患者术后均禁食3～5 d，后给予全流质饮食观察，无特殊不适逐渐升至半流质饮食，术后7～14 d行造影检查确定封瘘是否成功。

患者术后禁食3～5 d、予静脉营养支持，3～5 d后给予全流质饮食观察，无特殊不适逐渐转至半流质饮食，术后7～14 d通过内镜或上消化道造影、CT等影像学检查复查瘘口情况，无异常者予流食直至正常饮食。所有患者治疗后6个月复查内镜评估疗效。

2 结果

一是对新媒体时代的适应性反应不够迅速。不能充分运用网络信息技术手段，整合培训资源，开展实用性、针对性、趣味性强的网络课程，增强教育培训的吸引力和实效性。二是培训模式还不够多样灵活。尽管在培训工作中实现了领导上讲堂、开展现场实战培训等，但在培训模式上更多采取灌输、填鸭式教学模式，交流和讨论等互动的力度不够。三是培训途径上相对单一。缺乏市场运作意识，不能充分利用市场资源，如高校、各类优秀企业最新的培训理念、先进管理理念、先进培训设备等，培训效果不尽如人意。

OTSC封闭术后患者体温波动在36～37.7 ℃之间，住院日(32.1±29.3)d。治疗6个月后复查内镜，7例实现黏膜完全愈合，其中有5例OTSC夹自行脱落，可见瘘口愈合伴瘢痕组织形成，另2例OTSC夹未脱落，内镜下以圈套器电切取下；5例因不同时间OTSC夹自行脱落导致瘘口未愈合，症状未得到改善，治疗成功率为58.3%(7/12)。12例病例中3例直肠瘘的OTSC治疗成功率为0(0/3)，非直肠瘘成功率为77.8%(7/9)，直肠瘘OTSC治疗成功率显著低于非直肠瘘，差异有统计学意义(

=0.045)。术前使用抗生素者8例，治疗成功率为75.0%(6/8)，未使用者治疗成功率为25.0%(1/4)，差异有统计学意义(

=0.067)。OTSC操作时间<10 min者治疗成功率为100%(6/6)，操作时间≥10 min者成功率为16.7%(1/6)，操作时间<10 min者治疗成功率显著高于操作时间≥10 min者，差异有统计学意义(

=0.015)(见表3)。

本研究纳入12例符合条件的患者，男6例，女6例，年龄(52.2±14.7)岁(23～75岁)，12例患者中2例患有多发消化道瘘，均为食管气管瘘；余病例为单发消化道瘘，共分析了17处难治性消化道瘘。患者一般情况如表1所示。

12例患者消化道瘘封闭均在内镜下一次性操作，瘘口形成时间为(6.3±6.7)个月(1～24个月)，瘘口边缘全瘢痕占比83.3%，瘘口黏膜厚度(0.5±0.1)cm(0.2～0.8 cm)。瘘口直径(0.6±0.6)cm (0.3～2.5 cm)，其中<1.0 cm 8例、1.0～2.0 cm 3例、>2.0 cm 1例，详细内镜下特征如表2所示。

美国重启对伊朗制裁的规定比《伊朗核协议》中规定的过渡机制更加严苛，即便是在《伊朗核协议》生效期间合法有效签订的协议，也必须要在过渡期后强行终止，过渡期后继续履行这些合同将会遭到美国制裁。美国这种做法其实已经违反了其在《伊朗核协议》中对其他缔约国所负有的国际法义务。

5例继发性食管气管瘘中4例成功，OTSC治疗成功率为80.0%，疗效良好。失败的1例食管气管瘘病例，病因不明伴多发瘘口(共3处瘘口)，瘘口形成时间长、周围瘢痕组织坚硬，使用1枚OTSC夹成功封堵瘘口2 d后吻合夹因瘢痕组织质硬自行脱落，随后置入食管支架短期封瘘，但后续治疗效果仍欠佳。另1例失败病例为POEM术后引起的食管纵隔瘘，瘘口直径达2.5 cm，有反复瘘道感染，瘘口周围有坏死组织和瘢痕组织形成，使用OTSC成功封瘘7 d后吻合夹因瘘道感染复发自行脱落，后期通过充分引流、更换抗生素等支持治疗后置入食管支架封堵瘘，2个月后随访黏膜愈合。感染是瘘管周围组织纤维化的原因

，因此，充分引流瘘管周围脓腔并控制感染是OTSC治疗成功的关键。本研究中成功组术前抗生素使用率85.7%，失败组40.0%，成功组抗生素使用率高于失败组，因而正确的术前评估与抗感染治疗尤为重要。

操作器械：Olympus GIF-Q260J胃镜(日本)、二氧化碳泵(日本)、Ovesco Endoscopy AG 100.12 OTSC系统(德国)、Ovesco Endoscopy AG双臂钳(德国)。

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3 讨论

操作方法：丙泊酚麻醉，胃镜到达消化道瘘的部位，测量瘘口直径、瘘口厚度，判断瘘口边缘情况，使用毛刷或热活检钳处理瘘口，将OTSC双臂钳通过内窥镜活检孔道送入腔内，分别使用A、B夹将瘘口两侧组织夹闭，向内镜端拉近，确保将伤口边缘组织完全拉回到安全帽中，同时释放OTSC夹封闭瘘口(见图1)。术后通过医院内镜系统查找操作使用总时间。

《继发性气道-消化道瘘介入诊治专家共识》

对传统的诊断方法进行了分析、探讨，特征性症状包括吞咽后阵发性呛咳、咳出食物残渣并伴随持续加重的吞咽困难和呼吸困难，影像学检查可有力辅助。我科治疗的12例患者病情复杂，6例患者术前行碘造影检查，5例行内镜加CT检查，另1例为克罗恩病合并瘘，为进一步确诊在内镜下经X线引导向瘘口注入适量碘造影剂，确定瘘存在后实施封闭。

12例OTSC治疗患者中7例成功、5例失败，成功组和失败组的年龄、性别比较，差异均无统计学意义(

>0.05)。成功组和失败组在瘘口直径、瘘口黏膜厚度、瘘口边缘情况、术后迟发穿孔引起的瘘所占比及术前抗生素使用率中比较，差异均无统计学意义(

>0.05)。直肠瘘在成功组中占比0，失败组为60.0%，失败组中直肠瘘的占比显著高于成功组(

=0.045)。OTSC操作时间在成功组为(7.9±5.4)min，失败组为(15.0±4.9)min，成功组操作时间显著短于失败组，差异有统计学意义(

=4

00，

=0.03，见表4)。

HRD弱凝胶钻井液性能稳定，抑制能力强，操作维护简单，保护储层[7]。该体系所用处理剂不含有对环境有影响的磺化处理剂，在玛湖气田、环玛湖水平井具有一定的推广前景。

我中心进行的直肠癌术后直肠瘘3例均失败，而陈军等

研究者们分析12例OTSC治疗的胃瘘，其中10例治愈，仅2例进行外科补救手术，OTSC有效率达83.3%，显著高于我中心及其他研究结果。该研究纳入病例均为胃瘘，而本研究同时纳入下消化道瘘，有效率下降与下消化道的失败率高有关。本研究上消化道瘘OTSC有效率也可达75.0%，OTSC对上消化道瘘疗效尚可，而对直肠癌术后的瘘有效率为0，效果差。外科术后形成的吻合口瘘的处理十分复杂，要充分考虑瘘口部位、大小、是否涉及临近器官等多方面因素，OTSC吻合夹闭合力量小，夹取范围有限。此外，结直肠是人体菌的含量及丰度最高的部位，在失败的3例直肠瘘病例中术前均未使用抗生素，虽然20%～30%消化道瘘通过保守治疗可自愈，但充分引流、保持瘘口的清洁及预防感染仍是前提。瘘道的持续感染、原发病的活动、手术特征及放疗等均影响黏膜愈合，导致OTSC夹闭合效果不佳

。

数学知识具有较强的实用性，在小学数学教学中，为更好的渗透抽象思想，教师需为学生提供恰当的学以致用机会，使其体会到数学知识在实际生活中的价值和作用，让他们在后续深入学习中形成正确的认知态度，并养成良好的学习习惯。小学数学教师可以通过对定理、公式的讲解主动渗透抽象思想，让学生对数学概念的认知由表层逐步上升至深层，深化理解理论知识，而且他们在实践活动中有助于对抽象思想的熟练应用，真正实现学以致用。

消化道瘘发生部位影响OTSC疗效之外，本研究显示失败组的操作时间显著长于成功组，因此，过长的操作时间是OTSC治疗失败的预警因子。操作时间长源于瘘的复杂程度和难度，而过长的操作时间可能进一步增加患者感染的风险进而影响预后。所以根据不同部位选取合适的治疗方案可以提高治愈率

；感染是影响消化道瘘形成及预后的关键因素，应根据病变特征掌握术前抗生素的使用；同时缩短OTSC操作时间，降低并发症。

本研究纳入研究的病例少、难治性消化道瘘类型不一，因此，得出的研究结论具有较大的选择偏移。后期需要进一步扩大样本量、严格设计，重点研究OTSC吻合夹在结直肠术后吻合口瘘中的应用价值。

综上所述，内镜下OTSC 吻合夹封闭消化道瘘可行、有效，掌握好适应证和术前准备，可提高封闭成功率，减轻患者痛苦，避免二次手术。根据患者的实际情况具体分析、处理非常重要，瘢痕组织内镜下切开暴露新鲜组织后使用OTSC吻合夹效果更好，但涉及临近器官时，会影响OTSC封闭的成功率；感染是影响OTSC疗效的关键因素，应充分掌握抗生素使用适应证；同时尽量缩短OTSC操作时间，降低并发症；为患者提供个体化的治疗方案。

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