双镜联合切除胃神经鞘瘤1例报道并文献复习

患者，女，63岁，因“进食后恶心伴反酸、嗳气1年余”于2020年6月15日入院。1年前患者无明显诱因出现进食后恶心，无呕吐，伴反酸、嗳气，伴食欲下降，无进食后阻挡感及吞咽困难，无呕血黑便，无腹痛、腹胀。2019年7月在当地医院就诊，行胃镜检查提示胃黏膜下隆起(见图1)；超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)示(见图2)：胃窦体交界病变呈类圆形低回声，边界清楚，回声均匀，截面大小约24.5 mm×16.5 mm，凸向腔内外，起源于固有肌层，考虑胃间质瘤。既往“陈旧性脑梗死、胃息肉、幽门螺杆菌感染”病史。查体未见阳性体征。

诊治过程：上腹部CT平扫+强化(见图3～4)：胃体大弯侧可见15 mm×19 mm结节灶，凸向胃腔生长，边缘光滑，边界清晰，增强扫描呈基本均匀的较明显强化，腹腔及腹膜后未见明显淋巴结强化。完善术前相关检查未见明显手术禁忌，行双镜胃黏膜下肿瘤切除术，于胃窦体交界前壁大弯侧可见大小约2.5 cm黏膜下肿瘤，距病变0.5 cm处标记病变，黏膜下注射美兰、肾上腺素、玻璃酸钠混合液形成水垫，抬起病变黏膜层，应用黏膜切开刀环病变标记外环形切开胃壁全层，可见白色瘤体向腔外凸出，联合腹腔镜超声刀全层切除病变，腹腔镜下吻合胃壁。术后病理提示(见图5)：胃神经鞘瘤(gastric schwannoma, GS)(肿瘤大小2.0 cm × 1.7 cm)，肿瘤位于肌层及浆膜，未及黏膜。免疫组化(见图6)：S-100(+)、CD117(-)、CD34(-)、Desmin(-)、DOG-1(-)、Ki-67(+，约3%)、SDHB(+)、SMA(-)。

神经鞘瘤来源于神经中胚层神经内膜和外胚层雪旺(Schwann)细胞，任何有雪旺细胞膜的神经组织均可发病，常见于头部和颈部，胃肠道少见。GS是胃肠道神经鞘瘤最常见的，起源于胃黏膜下神经丛中的雪旺细胞，占胃间充质肿瘤的6.3%，胃良性肿瘤的4%，胃肿瘤的0.2%

，病灶多位于胃体，少数位于胃窦及胃底，可向腔内、腔外及肌壁间生长

。GS良性多见，极少数有恶性病例报道，好发于40岁以上女性，大多数GS无症状，在某些情况下可能出现上腹痛和胃肠道出血等非特异性症状。

GS发病率低、临床表现不典型，且影像学检查缺乏特异性，常难以明确诊断，甚至被诊断为胃间质瘤、胃癌。EUS是目前消化道黏膜下病变辅助诊断的首选，能清晰显示消化道管壁的各层结构，分析病变起源、回声强度、回声均匀度、边界等特点，进行初步诊断，并与间质瘤等鉴别。GS在EUS下显示为起源于固有肌层的圆形或椭圆形、低回声均质团块，回声较相邻层次明显减弱，边缘可呈现低回声晕环

。内镜超声引导下细针穿刺抽吸术(EUS-guide fine needle aspiration，EUS-FNA)、内镜超声引导下细针穿刺活检术(EUS-guided fine-needle biopsy，EUS-FNB)能够提高诊断阳性率，但受限于操作水平、熟练程度不同，GS诊断准确率在50%左右。GS在CT图像上多表现为圆形或类圆形肿块，边缘光整，边界清晰，平扫时为均匀或混合低密度灶。CT增强扫描有助于确定区分良性病变和恶性病变，明确周围浸润情况及是否存在淋巴结转移，强扫描时为均匀强化。组织学上，GS镜下组织学表现为梭形细胞构成的间充质肿瘤，梭形细胞排列交叉束状、栅栏状及波浪状。可见梭形细胞排列形成细胞疏松区域和细胞密集区域，密集区域内可见栅栏样排列的Verocay小体，提示为神经鞘瘤；肿瘤外周的淋巴细胞套形成是与间质瘤等胃间叶肿瘤鉴别的重要特征

。免疫组化S-100蛋白在GS中呈强阳性，并通过CD117、CD34、Desmin等标志物与其他胃间叶源性肿瘤鉴别。本例患者EUS诊断病变起源于固有肌层，凸向腔内外，误诊为考虑胃间质瘤；增强CT发现病变腔内生长，同样考虑为胃间质瘤。可见EUS、增强CT对该疾病均无法做出准确诊断，组织免疫组化能够做出明确诊断。

直击雷保护范围应该包括楼顶及其他突出的物体，因此需要在单体楼楼顶设置避雷线、避雷带组成接闪器。将其焊接成闭合环路，沿建筑楼边缘敷设。当接闪器遭遇雷电时，可以将雷电流通过引下线和接地装置引向自身，并流入土壤。

GS的治疗以手术切除为主。既往主要依靠外科进行手术治疗，手术方式包括单纯肿块切除术、胃大部切除术和全胃切除术

。虽然行外科手术治疗创伤大、术后恢复时间长、费用高，但少有GS经病理证实为恶性，因此，若术前行强化CT检查证实存在肿瘤周围浸润、淋巴结转移，经腹腔镜或达芬奇机器人手术可作为首选治疗方式。有研究

认为，起源于固有肌层且>3 cm的GS进行内镜下治疗其穿孔风险很高，需要进行外科手术治疗，但现在内镜技术发展迅速，经胃镜下切除能够做到完整切除，患者创伤小、预后好、花费较低

。内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation，ESE)和内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)作为主要的内镜下切除方式

，与外科手术切相比，内镜切除的并发症发生率更低、安全性更高，穿孔可以通过尼龙绳缝合、网膜补片法、尼龙绳联合金属夹等方法能够有效地闭合

。双镜联合技术(combined laparoscopic endoscopic procedures，CLER)是指同时使用腹腔镜(硬镜)和内镜(软镜)将GS切除，主要有以内镜为主辅以腹腔镜、内镜辅助腹腔镜两种手术方式。前者能够减少内镜引起的出血、穿孔等并发症，保留正常胃组织，有助于患者术后恢复；后者能够准确定位，完全切除肿物，对晚期肿瘤更好诊断及治疗。本例患者术前经增强CT检查提示肿物凸显腔内生长，但内镜下切除时发现肿物向腔外生长，内镜下切除虽然创伤较小，但创面较大，闭合困难，有发生穿孔的可能，联合腹腔镜行吻合后，避免开腹手术创伤，出血、穿孔等并发症较少。

陈大勇长叹一口气，心想：姑且不论党争，光凭玳瑁眼镜今天的宽厚仁义，就觉得他够江湖够义气。他仁义我陈大勇岂能无情？

综上所述，GS因其发病率、恶变率低、临床表现无特异性，易被忽视。近几年随着研究报道增多，术前注重EUS、CT等辅助检查，可以对其进行定性、定位判断；但确诊主要依靠术后病理诊断。治疗上无论单纯外科或内镜下切除还是双镜联合必须保证肿瘤完全切除。目前，内镜与腹腔镜联合切除肿瘤的治疗方式因安全有效、并发症少、术后恢复快，已被患者、临床医师接受，在临床中应积极提倡。

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