聚氨酯泡沫敷料在点阵激光治疗面颈部增生性瘢痕辅助治疗中的疗效观察

周丽娜，汤 勇，刘文军

（昆明医科大学第二附属医院烧伤科，云南 昆明，650106）

面部皮肤，血液循环好，汗腺、皮脂腺、毛囊较多，故烧伤后愈合能力强，但愈合后瘢痕增生的概率大。由于面颈部具有特殊的立体凹凸结构，故对该部位瘢痕的常规压力治疗难以达到较理想的效果；而应用激素等药物局部注射对于范围较大的瘢痕来说，临床操作比较困难。超脉冲点阵二氧化碳激光(Ultra pulse carbon dioxide lattice laser)是利用局灶性光热作用原理刺激瘢痕组织启动再生修复程序来抑制瘢痕[1-3]。聚氨酯泡沫敷料采用特有的AquaClear R技术,使水凝胶和聚氨酯泡沫结合,给创面提供湿性环境，容易塑形，紧贴伤口，可联合压力治疗，促进激光术后创面愈合，使瘢痕衬垫加压效果更舒适，从而达到面部增生性瘢痕辅助治疗目的。我科自2018年9月至 2020年12月对面部烧伤后创面愈合后3个月内86例患者分别采用二氧化碳点阵激光+压力治疗和二氧化碳点阵激光+聚氨酯泡沫敷料+压力治疗两种方法进行治疗，作者通过温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)对两种治疗方法在治疗前和治疗4次后的情况进行瘢痕评分对比，发现后者瘢痕VSS评分明显低于前者，且术后创面愈合快，创面疼痛及红斑明显减轻，即聚氨酯泡沫敷料在点阵激光治疗面部增生性瘢痕术后辅助治疗中疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我科2018年9月至 2020年12月面部烧伤后增生性瘢痕患者，采用二氧化碳点阵激光+压力治疗（A）患者43例，烧伤面积0.5%-15%，平均2.966%；采用二氧化碳点阵激光+聚氨酯泡沫敷料+压力治疗患者(B)43例，烧伤面积0.5%-8%，平均2.407%。两组病人共86例，其中男性49例，女性37例，年龄2～40岁，均为面部深度烧伤创面愈合后3个月内瘢痕，呈鲜红色，充血明显，高出体表约0.2-1mm，质地韧，伴有疼痛和瘙痒症状。所有患者在治疗前均自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

瘢痕治疗区涂抹盐酸奥布卡因凝胶，用保鲜膜包裹5-10分钟后，生理盐水清除麻醉，用75%乙醇消毒，采用二氧化碳点阵激光进行治疗。两种治疗方法初始点阵激光治疗能量均设置为：点能量30mJ,停留时间3ms,点间距1.4 mm,间隔时间1.0 ms，方形光斑，单次不重叠治疗，术后均立即给于复方倍他米松注射液创面涂抹。A方法治疗患者，在激光治疗结束后创面涂抹红霉素软膏或多粘菌素B预防感染，连续涂抹3天，3天后给以外用硅酮凝胶涂抹或硅酮贴膜加弹力面罩或下颌带加压治疗；B方法治疗患者，在治疗结束后，按瘢痕的大小、形状设计、裁剪合适的聚氨酯泡沫敷料（超出创面0.5-1.0cm）直接贴于激光创面+弹力面罩或下颌带加压固定，泡沫敷料2-3天更换一次，创面完全愈合后改为7天更换一次，直至下次治疗。治疗间隔时间为4-6周一次。

1.3 疗效评定

评估 A、B两种方法在治疗前、4次治疗结束后3个月的瘢痕情况，并采用温哥华瘢痕量表进行评分，评分由未参与治疗的康复师独立评分，分别从瘢痕色泽、厚度、血管分布和柔软度4个维度进行评分，分数值越低则表示瘢痕越接近正常皮肤。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件，对所得数据进行统计学分析，组间比较采用配对样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后瘢痕VSS 评分

86例患者在瘢痕色泽、厚度、血管分布和柔软度4个维度的评分分值见表1

表1 86例患者A、B 两种方法治疗前后瘢痕平均VSS 评分对比

2.2 疗效对比

86例患者经过两种治疗方法4次治疗后，患者自觉痛痒症状均明显减轻，瘢痕色泽减淡，瘢痕厚度变薄；B方法在瘢痕色泽、血管分布和柔软度疗效优于A方法（P＜0.1），有统计学意义，而厚度无明显差异(图1)。

图1 3 岁男孩，面颈部增生性瘢痕

2.3 不良反应情况

A治疗方法组43例患者中有2例出现水疱，3例出现瘢痕皮肤破溃，使用新型敷料换药3次，创面愈合；4例患者外用硅凝胶贴出现湿疹，停药暴露治疗后缓解。B治疗方法组未出现不良反应。

3 讨论

关于增生性瘢痕治疗技术的选择，传统的治疗方法有硅凝胶膜、类固醇注射、整形手术、压力疗法等，但结果相差很大，强调早期干预，即一旦创面形成完整稳定的上皮，即应开始对瘢痕进行预防和治疗，早期瘢痕治疗更多的是保守治疗和等待瘢痕成熟，多将硅酮制剂与压力治疗联合使用作为首选治疗方案[4]。压力疗法治疗增生性瘢痕可降低VSS评分,减少瘢痕血管分布,但不能明显改善瘢痕柔软度、瘢痕色泽、瘢痕厚度、瘢痕颜色的亮度和红色与黄色值[5]，面部具有特殊的立体凹凸结构，使用弹力面罩或下颌带加压治疗，压力不均匀，比如双眼内眦、鼻翼两侧、嘴角等部位压力较小，很难到达满意效果。近年来,在常规瘢痕治疗的基础上，点阵二氧化碳激光治疗、注射抗血管内皮生长因子抗体、自体脂肪移植、注射A型肉毒毒素、放射治疗等多种方法逐渐被用于治疗烧伤瘢痕[6]。随着光电技术研究的飞速发展，已有多种激光应用于对不同病变阶段瘢痕的治疗[7]。学术界一般认为，在瘢痕增生早期，有明显血管增生时，应以血管性激光为优先选择，比如脉冲染料激光及强脉冲光。脉冲染料激光(PDL)波段对血红蛋白高选择性吸收，可封闭血管从而抑制瘢痕增生，来减轻瘢痕增生的趋势。亦有学者认为采用PDL联合UFCL治疗效果更佳，先用PDL治疗仪对红色部分瘢痕进行PDL治疗，治疗后冷敷10 min，再采用UFCL治疗[8]。亦有学者对增生性瘢痕病人采取药物注射与超脉冲CO2点阵激光联治疗，或等离子体射频联合药物皮肤导入用于早期防治烧伤后面颈部瘢痕，均取得较好的疗效,且安全性较高，不良反应少[9-10]。糖皮质激素具有缓解患处红肿、痛痒的作用[11]，可通过抑制Fb增殖及合成分泌功能来达到治疗瘢痕增生的目的[12]。但是应用糖皮质激素瘢痕内注射，对于面积较大，质地较硬瘢痕，操作起来较困难。而点阵激光是利用点阵式热作用，在瘢痕上产生微小的热损伤，这些热损伤所产生的热效应可以促进胶原新生，使瘢痕的组织结构发生变化，从而改善瘢痕的质地、外观及功能，点阵激光可将片状损伤区分解成数个微小三维的热损伤区域，用激光在皮肤上有规则地均匀排列成阵列打上微细的小孔，即微治疗区[13]，本组案例我们将传统的激素瘢痕内注射疗法改为点阵激光治疗后创面导入，这样可使药液在增生瘢痕内更易渗透，吸收更均匀，从而增强点阵激光治疗效果，使用同样的药液量治疗更大面积的瘢痕，且可以减少注射疗法引起的注射区域疼痛、毛细血管扩张、色素沉着或脱失、永久性皮肤萎缩等不良反应。关于二氧化碳点阵激光联合糖皮质激素导入，药物的选择我们更倾向于复方倍他米松（德宝松）注射液，相对曲安奈德副反应更少,更安全有效[14-16]。但值得注意的是糖皮质激素注射总剂量过多会导致严重的全身并发症¬—库欣综合征，因此，我们不建议剂量过大及长期使用，一般连续使用3-4次后，停用半年至一年。

综合地选用多种方法在整个瘢痕治疗的过程中是非常重要的。本组患者我们采用了点阵激光治疗+糖皮质激素导入+压力治疗的方法综合治疗方法，B方法在A方法综合治疗的基础上增加了聚氨酯泡沫敷料的应用。聚氨酯泡沫敷料采用特有的AquaClear R技术,使水凝胶和聚氨酯泡沫结合,水凝胶层主动释放水分，给创面提供湿性环境，在处理激光术后创面上优于传统方法,具有加速创面愈合、减少红斑持续时间的优点[17]，在CO2点阵激光治疗早期红色瘢痕术后创面修复,采用湿性医疗技术效果明显,可促进创面愈合速度,减轻创面疼痛[18]；另外泡沫敷料在压力下也能保持高锁水性，超柔软材质，容易塑形，便于裁剪，紧贴伤口，衬垫加压效果更舒适，联合压力治疗在点阵激光治疗面部增生性瘢痕术后辅助治疗中的疗效更为显著。