透明质酸面颈部及手背填充引发迟发性肉芽肿1例

王艺霏，李 延，陶 娟

（华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科，皮肤疾病诊疗与健康湖北省工程研究中心，湖北 武汉，430022）

填充注射美容填充是将填充材料注射到人体局部达到美容效果。其方便易行、效果显著,受到群众青睐。用于注射美容的材料种类繁多,包括A型肉毒素、透明质酸(Hyaluronic acid,HA)、自体脂肪及自体富血小板血浆等，临床效果显著,但安全性值得高度重视。注射透明质酸导致的并发症时有发生,例如：注射部位肿胀疼痛、瘀斑、局部注射形态不理想等。迟发性肉芽肿反应为少见并发症,可对患者身心造成损害。诊断正确，并采取有效的处理方法至关重要。本文报道1例透明质酸填充引起的迟发性肉芽肿反应。

1 病历资料

患者女，5 0 岁。因“面颈部及双手背结节1月，”于2021年9月5日来我科门诊就诊。2021年7月患者于外院行面颈部及双手背透明质酸填充，8月进行了疫苗接种，后填充部位相继出现肿胀性结节，无发热、瘙痒、关节疼痛等不适。体格检查：一般情况可，系统检查未见明显异常。额部、唇周（图1a）及右侧颈部（图1b）可见多个条索状结节，双手背（图1c）可见片状分布的肿胀性红色斑块，触之稍硬，无波动感。实验室及辅助检查：血常规、尿常规、血生化及肝功能均正常。结核T-SPOT阴性。丙肝病毒IgG抗体定量、HIV抗原抗体定量、快速血浆反应素试验(RPR)、梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)、人类白细胞抗原(HLA)-B27、抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、类风湿因子(RF)及抗双链DNA抗体(dsDNA)等均阴性。组织病理检查(图2)示：表皮大致正常，真皮中深层可见大量淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞、多核巨细胞、嗜酸性粒细胞浸润。PAS染色（-）。抗酸染色（-）。真菌培养（-）。非典型分枝杆菌培养（-）。

图1 入院照片 患者额部、唇周（图1a）及右侧颈部（图1b）可见多个条索状淡红色结节，双手背（图1c）可见片状分布的肿胀性红色斑块。

图2 表皮大致正常，真皮中深层可见大量淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞、多核巨细胞、嗜酸性粒细胞浸润。

诊断：迟发性肉芽肿反应。

治疗：予口服美满霉素0.1g，每天两次；强的松每天30mg，每两周减量10mg，治疗两月后皮损逐渐消退，部分留有色沉（图3），目前激素已停用，仍在随访中。

图3 治疗两月照片 额部、唇周（图3a）及右侧颈部（图3b）结节消失，双手背（图3c）可见片状色素沉着。

2 讨论

透明质酸填充引起的迟发性肉芽肿反应临床少见[1]，是一种迟发性炎症反应（Delayed Inflammatory Reactions,DIR），多发生在填充后2-4周，临床表现为注射部位的红斑、水肿或皮下结节[2,3]。此类反应的病因未明，存在几种假设。（1）HA中的微量蛋白质成分可能成为抗原，刺激宿主引发超敏反应，导致肉芽肿形成[4]。（2）细菌生物膜成分（由细菌及其所需营养物质和代谢产物组成，主要包括定植在健康皮肤或黏膜上的主要非致病菌种，如：痤疮丙酸杆菌、口腔链球菌、表皮葡萄球菌）也可能是潜在病因[5]。其在注射填充时被转移到组织中，引起轻度感染和随后的宿主反应。炎症反应不是针对病原菌，而是针对生物膜成分，因此组织培养通常为阴性。（3）感染（鼻窦炎、尿路感染、呼吸道感染等）、面部损伤、疫苗接种会导致血清干扰素的增加，触发或加剧炎症反应[6,7]。（4）遗传多态性。Decates等[8]研究表明在携带HLA-B*08或DRB1*03单倍型的患者中，与皮肤填充剂相关的迟发性免疫介导的不良反应风险增加。回顾本例临床资料，患者在皮疹出现之前，曾进行疫苗接种，可能是触发DIR的因素。一项回顾性研究表明，包括流感疫苗在内的免疫接种可能会调动机体的免疫监视作用，从而诱发DIR，应提高警惕[9]。

DIR的诊断需完善需氧和厌氧细菌、分枝杆菌和真菌培养,排除潜在病原菌感染[10]。关于治疗，目前尚无统一共识。2020年，Artzi等[3]来自10个国家的临床医生共同提出了继发于HA填充的DIR治疗方案。他们推荐将抗生素作为一线治疗，包括氟喹诺酮类联合四环素或大环内酯类；若2-3周内无改善，则加用透明质酸酶注射；病灶内或系统性类固醇激素并不做一线推荐。2021年Owczarczyk-Saczonek等[5]指出口服糖皮质激素有助于抑制全身炎症反应并防止免疫记忆细胞的形成，而延迟糖皮质给药可能会导致全身表现的恶化。本病例首先进行经验性抗生素治疗2周，皮损缓解并不明显，排除致病菌感染后加用糖皮质激素，口服3周后皮损明显消退。由此可见，在排除感染的迟发性肉芽肿反应中可考虑使用类固醇激素，抑制炎症反应[11]。

综上所述，在进行透明质酸填充之前，应详细询问病史，避免疫苗接种等可能触发因素，降低迟发性肉芽肿反应发生风险；如出现相关并发症，排除致病菌感染后，可以选择性采用抗生素联合糖皮质激素治疗，及时改善皮肤状态，缓解患者心理压力。