点阵2940nm 铒激光治疗痤疮瘢痕的临床观察

甘赛阳，蔡 华，黄科政，杨云帆，王双双，张 佩，詹淑霞

（深圳市南山区蛇口人民医院/中南大学湘雅二院深圳医院/深圳市前海蛇口自贸区医院 皮肤科，广东 深圳，518000）

痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，影响80%以上的青少年和年轻人[1]，尽管有多种治疗方法，仍有高达11%-14%的痤疮最终发展成为痤疮瘢痕[2]，严重影响患者的身心健康[3]。目前应用于痤疮瘢痕治疗的常用激光有剥脱性激光及非剥脱性激光，铒激光属于剥脱性激光治疗的一种，因波长与水的最大吸收峰值相同，与水有较高的亲和力，因而能精确有效的汽化组织，安全性及可控性较好，治疗痤疮瘢痕有愈合快、发生色素沉着等不良反应较低等优点，已有相关研究证实其在痤疮瘢痕治疗中起到较满意的治疗效果[4,5]。本研究以笔者医院2020年7月-2021年7月皮肤科门诊接诊的94例中重度痤疮凹陷性瘢痕患者为研究对象，目的是对点阵Er:YAG激光（2940nm）在痤疮瘢痕治疗中的疗效及安全性进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入患者共94例，男性44例，女性50例；年龄18-45岁，平均28.79岁；病史1-10年，平均4.83年，皮肤类型均为Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型，皮损均位于面部并稳定1年以上。

纳入标准：（1）因痤疮遗留所致中重度痤疮凹陷性瘢痕者（依据Goodman和Baron的定性瘢痕评分系统[6]）；（2）年龄≥18岁；（3）自愿参加本研究，均签署知情同意书。

排除标准：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）面部或瘢痕处合并皮肤感染者；（3）单纯疱疹患者；（4）目前正接受其他治疗者；（5）瘢痕体质者；（6）既往有光敏性疾病病史或正在服用可能造成光敏反应的药物或食物者；（7）合并有严重精神、心理或器质性疾病者。

1.2 仪器设备

设备名称：Fotona Er:YAG/Nd:YAG激光治疗系统，波长2940nm。

设备型号：M021-4AF/3 手具：PS03X（点阵光斑手具）生产企业：Fotona d.o.o.

1.3 治疗方法

本研究选入符合所有入选标准并且未选入满足排除标准的研究受试者。采用Er:YAG/Nd:YAG激光治疗系统（Fotona 欧洲之星有限公司生产），使用Fotona 2940nm铒激光的PS03X点阵手具对患者进行痤疮瘢痕修复治疗。所有患者均签署知情同意书。在治疗前，使用利多卡因乳膏进行局部麻醉1小时，后用安多福溶液及生理盐水对皮肤进行清洁处理。患者取仰卧位进行治疗，医患均佩戴专用防护眼镜，根据患者痤疮瘢痕程度、敏感程度、耐受程度和治疗反应调节能量密度。整个研究期间，观察和记录不良反应。治疗结束后，要求患者使用医用修复面膜外敷30分钟，同步进行冰敷10-20分钟，治疗间隔使用医用修复产品进行护肤。受试者整个治疗周期内避免使用去角质剂，避免暴晒太阳，在治疗结束后3个月内使用SPF≥30的广谱防晒霜。研究期间治疗间隔为2个月，治疗3次为1个疗程，治疗未满3次，但皮损改善程度已达到医生及患者均满意者视为完成疗程。疗程结束后3-4个月后进行随访。每次治疗前和治疗后以及疗程结束3-4个月后用VISIA皮肤检测仪留取皮损图像，摄影条件相对固定。

激光参数：根据患者病损程度及耐受情况选择适宜能量参数。第一步对瘢痕明显的部位边缘磨削平整，使用铒激光PS03X手具，LP(长脉冲模式)，光斑直径2 mm，能量密度选用25-30J/cm2，使边缘与周围组织平滑过渡。第二步使用铒激光PS03X手具，采用XLP（超长脉冲模式），光斑直径5mm，能量密度25-30J/cm2，对痤疮瘢痕中央进行局部点阵治疗，促进胶原再生。第三步使用采用PS03X手具，LP（长脉冲模式），光斑直径7mm，能量密度选用6.0-7.0J/cm2，对瘢痕及瘢痕周围组织进行治疗，进一步改善瘢痕组织区域的质地及纹理，并减少治疗区域与周围组织的色差。

1.4 评价指标

疗效评价：两名独立于本研究的盲法皮肤科医生经过专业培训后在患者治疗前及疗程结束后3-4个月分别进行痤疮瘢痕权重评分（Clinical evalution scale for acnescaring,ECCA）评分[7]，a值：U型或箱车型瘢痕分值20，冰锥或V型15分，M型或滚动型25分。b值：大量瘢痕（瘢痕数量≥20）计为3，限量（5个＜瘢痕数量≤20）计为2，少量（瘢痕数量≤5个）计为1，无瘢痕计为0。ECCA评分=a值×b值，评分越低，痤疮瘢痕越轻微。

安全性评价指标：记录治疗和随访期间的不良反应(红斑、水肿、结痂、色沉、感染、疼痛等)及持续时间。采用视觉模拟量表（VAS）（0-10分；0：无痛；1-3：轻度疼痛（不影响工作及生活）；4-6：中度疼痛（影响工作，不影响生活）；7-10分：重度疼痛（影响工作及生活））对与治疗相关的疼痛进行评分。

患者满意度调查：采用痤疮特异性生活质量调查表（Qol-Acne）调查患者治疗前及疗程结束后3-4个月时的生活质量，来评判治疗对于患者生活质量的影响，评分为0-42，分数越高代表生活质量受痤疮影响越严重。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS软件进行分析，检验水准为=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ECCA 评分比较

所有纳入的94例受试者（44例男性，50例女性）均完成了治疗方案，并一直持续到研究结束，治疗前ECCA评分（56.51±7.72）分，治疗后ECCA评分（22.68±5.94）分，显著低于治疗前，治疗前后比较有显著性差异（t=3.34,P=0.02），具有统计学意义。可以观察到患者面部痤疮瘢痕较治疗前明显减轻，毛孔较前变小，皮肤质地较前细腻。典型病例见图1-2。

图1 痤疮瘢痕典型案例1

2.2 安全性

图2 痤疮瘢痕典型案例2

所有患者的副作用（表1）都是短暂的。治疗后随访记录发现，所有患者均出现6至11天（平均7.9天）的红斑和2至6天（平均4.6天）的水肿。他们在治疗的第二天或第三天出现了薄痂，平均持续4.3天。研究期间未发现严重感染。仅有3例患者出现8至14天（平均12.0天）的炎症后色素沉着（PIH）。63例患者出现1至3天（平均2.1天）的轻度疼痛；31例患者出现1至5天（平均3.5天）的中度疼痛；0例出现严重影响工作及生活的疼痛。

表1 激光治疗后副作用

2.3 满意度

满意度调查结果发现，94例患者治疗前Qol-Acne评分中位数为23.96，治疗后评分中位数为11.23，可见治疗后痤疮瘢痕对自我感知、情感功能、社会功能的影响明显降低，痤疮瘢痕得到有效治疗后，患者的生活质量可以得到明显改善，患者的满意度就会提高。

3 讨论

研究表明，普通人发生痤疮瘢痕的可能性为1%-11%[8]，多个国家和地区流行病学研究发现，痤疮瘢痕的发生率与痤疮的严重程度呈正相关，痤疮患者病情越重，日后遗留较严重痤疮瘢痕的可能就会越高[9,10]，因此，对痤疮患者及早有效的治疗，可以更好地减少痤疮发展成为痤疮瘢痕。痤疮瘢痕可以大致分为三种类型：萎缩性、肥厚性和瘢痕疙瘩性瘢痕，萎缩性瘢痕是最常见的类型，可以根据其深度、宽度和三维结构进一步分为滚轮型、冰锥型和箱车型瘢痕[11]，可以使用许多评分系统对痤疮瘢痕进行评估，例如Goodman和Baron所提出的考虑瘢痕形态、类型、强度和发展期的定性全球评级系统[6]。痤疮瘢痕的发病机制主要涉及遗传背景与高危因素、微生物感染诱导的不正常免疫应答与炎症反应迁延，可能与基质金属蛋白酶（MMPs）与基质金属蛋白酶组织抑制因子（TIMPs）表达失衡、TGF-β异常表达等相关[12]。

多种治疗方案已被研究应用于痤疮瘢痕，包括药物治疗、皮肤磨削术、皮下分离术、组织填充术，化学剥脱术、激光治疗、射频技术、微针治疗、富血小板血浆技术、干细胞技术等。在瘢痕初期，主要以抗炎修复，防止皮肤进一步坏死并形成明显瘢痕，可采用强脉冲光和560nm、590nm治疗滤光片或500-600nm混合谱线强脉冲光设备低能量模式每天连续治疗，直至皮损炎性红斑改善或消退。瘢痕成熟期，对于萎缩性瘢痕，可采用剥脱性点阵激光，也可使用微针射频治疗，增生性瘢痕或瘢痕疙瘩可采用药物治疗、光电联合放疗或手术联合放疗[13]。激光技术应用最广泛，其中CO2点阵激光为气体激光发射器，发射波长为10600nm的中红外光，主要吸收基团为水，应用局灶性光热作用原理，通过CO2激光束产生微热损害区，穿透表皮及真皮上部，促使皮肤组织再生、修复，达到治疗痤疮瘢痕的目的[14]，可显著改善中重度痤疮瘢痕。非剥脱点阵激光是一种肉眼不可见的微脱皮、不结痂的点阵激光，误工期短，用于刺激胶原纤维与弹力纤维，达到修复和重建痤疮瘢痕的目的，但穿透力较低，经过多次治疗可得到较满意的效果[15]。富血小板血浆（PRP）是一种富含生长因子和细胞因子的自体血源产品，从浓缩血浆中提取，能够诱导人体组织再生和修复过程需要的多种蛋白，促进组织再生修复及胶原合成，箱车型和滚轮型瘢痕治疗上有确切疗效，可以提高整体治疗效果[16]。不同的治疗方式均可获得不等的治疗效果，多种方法联合治疗也可起到较好治疗效果，但也各有利弊，仍需要大量临床试验进行验证。

Er:YAG 2940 nm激光发射波长为2940nm的中红外光，主要吸收基团也为水，对水的吸收是CO2激光的16倍，以表皮和真皮为目标，通过点阵手具将一束激光能量分束成多个单独的微光束，形成由未损伤组织区域分隔开来的很小的微损伤区域，来刺激光剥脱和光组织反应，可以更准确地将水量较高的浅层皮肤气化，从而减少对其胶原产生过度刺激，同时，对皮脂腺、毛囊及汗腺等组织无明显损伤，有利于痤疮瘢痕的快速愈合，与CO2点阵激光表现出相似的治疗效果。术后最明显的不良反应为红斑与水肿，疼痛和结痂也是报道中最多见的不良反应，炎症后色素沉着（PIH）[17]可能在较少患者中出现，但一般是暂时的，队列研究显示，暂时没有发现经Er:YAG 2940 nm点阵激光治疗后的患者造成永久性不良反应或并发症[18]。吴[19]等研究表明，Er:YAG 2940 nm点阵激光不良反应发生率为6.67%，C02点阵激光不良反应为30.00%，对比有统计学意义。

激光治疗痤疮瘢痕可能使皮肤屏障受到不同程度的破坏，导致皮肤出现红肿、疼痛、结痂、炎症后色素沉着及感染等等。近些年有不少学者针对激光治疗后如何更快促进皮肤修复，减少不良反应进行研究。研究发现[20]，治疗后立即使用胶原蛋白面膜湿敷，可以补充胶原蛋白，促进创面修复的同时减轻创面炎症反应及炎症后色沉的出现；同时，在术前、术中及术后要对患者进行疾病宣讲和注意事项的充分告知，改善不良心理状态。

我们的研究显示Er:YAG 2940 nm点阵激光治疗前患者ECCA评分（56.51±7.72）分，治疗后ECCA评分（22.68±5.94）分，显著低于治疗前，治疗前后比较有显著性差异（t=3.34,P=0.02），具有统计学意义，Er:YAG 2940 nm点阵激光可降低ECCA评分，多项相关研究亦表明其对痤疮瘢痕有显著改善作用[21]。所有患者均出现治疗后红肿疼痛及轻度结痂，一般在治疗后一周恢复，仅3例出现术后炎症后色素沉着，半月后自行消退，说明Er:YAG点阵激光是一种修复周期短，安全性良好的治疗。患者治疗前Qol-Acne评分中位数为23.96，治疗后评分中位数为11.23，可见治疗后痤疮瘢痕对自我感知、情感功能、社会功能的影响明显降低，痤疮瘢痕得到有效治疗后，患者的生活质量可以得到明显改善，患者的满意度明显就会提高，因此，Er:YAG 2940 nm激光是一种疗效较好且接受度较高的面部痤疮瘢痕的治疗方式。

本研究的局限性是随访时间短，没有设置对照组进行比较。此外，影响疗效的因素多种多样，包括脉冲能量、点阵密度和患者个体差异等。因此，今后工作中继续研究不同激光及参数设置对面部痤疮瘢痕治疗后的对比效果。此外，如果可以增加治疗的次数，可能会更有优势，这样可以观察到更加明显的临床改善效果。

综上所述，我们的研究结果支持了Er:YAG激光治疗面部痤疮瘢痕患者的安全性和有效性，通过Er:YAG激光多种参数相结合应用于中重度痤疮瘢痕部位，能够有效治疗痤疮瘢痕。今后我们应该继续寻求针对面部瘢痕的创新方法和执行策略，通过多专业合作、创新技术和治疗相结合，可能会取得更好的效果。