同型半胱氨酸与脑卒中患者神经功能缺损及脑血管狭窄的相关性研究

杨英亮 徐英智 刘桂艳 王泉亮

1寿光市人民医院神经内科，寿光 262700；2寿光市人民医院医务科，寿光 262700；3寿光市人民医院神经外科，寿光 262700

大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型脑卒中是因大脑动脉供血减少或中断，引起相应脑组织缺血坏死而导致神经功能缺损或缺失的脑血管病［1］。研究发现除高血压、糖尿病及高血脂等传统危险因素外，血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平升高与脑卒中的发生有关，并可作为脑卒中患者的早期诊断标志物［2］。高Hcy 水平可能与内皮损伤和血管炎症有关，导致动脉粥样硬化和缺血性损伤［3］。本文旨在探讨LAA 型脑卒中患者神经功能缺损严重程度与血Hcy 浓度的相关性，研究Hcy 与脑卒中动脉狭窄广泛程度的关系，为评估急性脑卒中患者神经功能缺损及预测血管狭窄程度提供新的生物学指标。

对象与方法

1、研究对象

LAA 组：根据 TOAST 病因分型［4］选取 96 例在寿光市人民医院神经内科住院的LAA 型脑卒中患者。（1）纳入标准：急性缺血性脑卒中（发病时间48 h内）患者行颈部动脉血管超声、颅脑磁共振成像（MRI）、CT血管成像（CTA）和/或数字减影血管造影（DSA）（对血管狭窄程度不确定的患者进行DSA）确诊为颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞引起相应供血区坏死的脑卒中。其判定标准：颈部动脉血管超声示颈动脉狭窄（狭窄率≥50%）或闭塞；磁共振血管成像（MRA）、CTA 或DSA 检查识别的颅内或颅外动脉主干及其分支动脉狭窄（狭窄率≥50%）或闭塞。（2）排除标准：其他分型的脑卒中患者，患有严重全身性疾病如严重感染、心功能差、肝肾功能不全、肿瘤及血液系统疾病。对照组：纳入同时期于寿光市人民医院健康体检者，共57 名。排除标准同LAA组排除标准。

2、资料收集

对所有研究对象询问并登记高血压、吸烟、饮酒、冠心病等危险因素。抽取空腹静脉血，进行常规血糖、血脂等检验，另外取3 ml分离血浆，-20 ℃下保存待测血清Hcy水平。

3、统计学分析

数据分析应用SPSS 25.0 版本分析包，符合正态分布的计量资料以（）表示，计量资料若不符合正态分布应用M（P25，P75）表示，分类变量以频率（百分比）记录。两组间计量资料若符合正态分布采用独立样本t检验，3 组间计量资料采用单因素方差分析，若不符合正态分布则采用非参数检验；计数资料采用χ2检验。应用logistic 回归分析寻找危险因素，绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估Hcy 对LAA型脑卒中患者入院时神经功能缺损的预测价值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1、LAA组及对照组一般资料比较

研究人群的临床特征见表1。在LAA 型脑卒中患者和对照组之间，性别、糖尿病史、冠心病史、饮酒史、血脂差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但LAA 组的年龄、吸烟史、高血压史以及高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、葡萄糖（GLU）与对照组相比，差异均有统计学意义（均P＜0.05），LAA 组血浆Hcy 浓度较对照组明显升高［（28.65±16.49）µmol/L 比（14.56±10.47）µmol/L］（P＜0.05）。

表1 LAA组及对照组一般资料比较

2、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6 分和NIHSS评分＜6分患者一般资料比较

NIHSS 评分≥6 分组血浆 Hcy 水平显著高于 NIHSS 评分＜6 分组［（36.63±14.00）µmol/L 比（24.27±16.20）µmol/L］（P＜0.05），见表2。经过二元logistic 回归分析，血浆Hcy 水平被观察到与入院时脑卒中严重程度独立相关（调整OR=1.050，95%CI1.018～1.083，P=0.002），见表3。

表2 NIHSS评分≥6分和NIHSS评分＜6分大动脉粥样硬化型脑卒中患者一般资料比较

表3 96例大动脉粥样硬化型脑卒中患者入院时脑卒中严重程度影响因素的logistic回归分析

3、应用ROC评估Hcy预测脑卒中严重程度的价值

ROC 分析显示，血清Hcy 浓度评价急性脑卒中入院时神经缺损程度的曲线下面积（AUC）为0.776（95%CI0.683～0.868），NIHSS 评分≥6 分和 NIHSS 评分＜6 分最佳临界值为21.43µmol/L（灵敏度91.2%，特异度56.5%），见图1。

图1 同型半胱氨酸（Hcy）评估96例大动脉粥样硬化型脑卒中患者神经功能缺损程度的受试者工作特征曲线（ROC）

4、LAA组血管狭窄各亚组间一般资料比较

多支狭窄组Hcy 浓度依次高于双支狭窄组、单支狭窄组［（43.25±17.40）µmol/L 比（25.53±12.47）µmol/L 比（18.47±7.88）µmol/L］，差异有统计学意义（P＜0.05），多元logistic 回归分析Hcy差异仍有统计学意义，见表4。急性LAA型脑卒中颅内外大血管狭窄数目越多，血Hcy浓度越高。

表4 单支、双支及多支狭窄大动脉粥样硬化型脑卒中患者一般资料比较

讨 论

血清Hcy 作为一种由肝脏合成的含硫氨基酸，人体血清 Hcy 正常浓度为5～15 µmol/L，超过 15 µmol/L 为高同型半胱氨酸血症［5］。大量流行病学表明，高Hcy与缺血性脑卒中的发生率存在相关性［6］。这与我们研究结果LAA 型脑卒中患者较对照组比较血Hcy 明显升高相一致。Wald 等［7］的meta分析显示即血浆中Hcy浓度每增加5µmol/L，脑卒中风险就增加59%。高Hcy 可引发血管痉挛及硬化，促进纤维蛋白原形成，影响血液凝血状态，增加缺血性脑卒中的风险［8］。

我们的研究不仅支持了以往分析血浆Hcy 与缺血性卒中关系的研究，更重要的是，我们研究发现血浆Hcy 水平与入院时卒中严重程度明显相关。此外，根据我们ROC 分析血浆Hcy 水平预测脑卒中神经功能缺损程度的最佳临界值为21.43 µmol/L。该临界值的灵敏度为91.2%，特异度为56.5%。当血浆Hcy 浓度高于21.43µmol/L 时，急性脑卒中NIHSS 评分≥6 分的可能性更大。Hcy 可能是评估脑卒中神经功能缺损严重程度的生物学标志物。这与前人研究结果相一致，以往研究发现高Hcy 在代谢过程中产生过氧化氢和氧自由基，对内皮细胞有很强的毒性作用，并可间接降低其细胞消除超氧化物能力，从而导致脑组织缺血缺氧，引起脑功能缺损［9-11］。NIHSS 评分是临床实践中被应用最为广泛的评估脑卒中神经功能缺损严重程度的重要方法之一。然而，在少数不能正确表述自己症状的脑卒中患者中，如存在感觉性、混合性失语或认知障碍，进行常规神经系统检查存在一定难度。我们可以尝试应用检测血浆Hcy 水平预估脑卒中患者神经功能缺损程度，帮助对患者病情严重程度做出进一步评判。

本研究显示，LAA 型脑卒中患者脑大动脉狭窄支数与血Hcy 浓度存在相关性。LAA 型脑卒中患者血Hcy 浓度多支病变组高于双支病变组，而双支病变组高于单支病变组。随着脑动脉狭窄支数增加，血Hcy 平均浓度逐渐升高。这可能与血Hcy 与脑动脉粥样硬化广泛程度明显相关。这与以往研究结果相一致，2006 年王拥军教授等对脑LAA 性狭窄组与非狭窄组作比较研究，发现狭窄组较对照组血浆Hcy浓度明显增高［12］。先前研究显示，血浆Hcy水平扩大斑块面积并影响斑块的发展［13］。血浆Hcy 水平升高导致颈动脉斑块的形成，颅内外动脉狭窄程度增加［14］。未来的研究需要验证降低血清Hcy是否可以延缓脑动脉硬化的改变。

本研究中，血浆Hcy 水平在急性脑卒中严重神经缺损患者中明显升高。急性脑卒中患者颅内外动脉狭窄数目越多，血浆Hcy越高。Hcy水平可能是评估入院时脑卒中严重程度及动脉硬化广泛程度的生物学标志物。