良恶性非肿块型乳腺病变的临床症状及超声图像特征对比研究

庄淑莲 杨爽 赖丹惠 叶思婷 林娴 陈淼 张建兴

广州中医药大学第二附属医院超声影像科，广州 510120

非肿块型乳腺病变（non-mass-like breast lesions，NML）是指在超声图像上没有明确的边界、在两个十字交叉扫查方向上均不具备一定的空间占位效应的病变［1］，由于超声图像特征还没有得到充分的认识，超声诊断这类病变漏诊率、误诊率极高，成为临床工作的难点和重点。本文回顾性分析良恶性非肿块型乳腺病变的临床表现及超声图像特征差异，以期加深对该类病变的认识，提高对NML 定征、鉴别诊断的效能，从而更加准确、有效地指导临床对这类病变的风险分层管理，以减少良性NML的活检数量。

资料与方法

1、研究对象

分析2017 年6 月至2019 年7 月，于广州中医药大学第二附属医院超声诊断科行常规超声检查并通过手术或穿刺活检病理证实的210 例女性患者共229 个非肿块型乳腺病灶，年龄21～79（44.3±11.1）岁。所有患者的乳腺病灶在取得病理之前，均进行常规超声检查。纳入标准：在常规超声图像上，边界不清，且在两个不同的扫查切面上均不具备空间占位效应的异常回声区。排除标准：病变在常规超声图像上具有明确的边界，且在两个不同的扫查切面上，具备空间占位效应；有乳房手术史；已诊断或治疗过的乳腺癌。

2、仪器与方法

使用美国 GE Logiq E9 型、声科 Supersonic Aixplorer 彩色多普勒超声诊断仪，5～12 MHz 线阵探头。所有患者均由2 名5 年以上乳腺超声工作经验的医师进行临床资料收集，包括临床症状、病变部位，并回顾性描述和记录NML 的超声图像特征，包括大小、生长方位、病灶内是否存在条索状低回声、回声模式、后方特征、钙化、伴随特征、血流信号。回声模式包括［1］：Ⅰa.平行于导管走行的多发导管样结构，不伴钙化（图1A），Ⅰb.平行于导管走行的多发导管样结构，伴钙化（图1B），Ⅱa.非导管样低回声区，不伴钙化（图1C），Ⅱb.非导管样低回声区，伴钙化（图1D），Ⅲ.相关结构扭曲（图2A），Ⅳ.模糊低回声区后方伴声影（图2B），Ⅴ.不均质回声区（图2C）。伴随特征包括：Ⅰ.组织扭曲，Ⅱ.皮肤增厚，Ⅲ.水肿，Ⅳ.无。Adler 半定量法：0 级：无血流，Ⅰ级：少量血流（可见1～2 个点状或细棒状肿瘤血管，棒状血流不超过病灶直径的1/2），Ⅱ级：中量血流（可见3～4 个点状血管或一个较长的血管穿入病灶，其长度可接近或超过肿块半径），Ⅲ级：丰富血流（可见≥5 个点状血管或2 个较长血管）。

图1 Ⅰ型和Ⅱ型非肿块型乳腺病变回声模式图。A：Ⅰa 型回声模式，病理为纤维囊性乳腺病；B：Ⅰb型回声模式，病理为浸润性癌（非特殊类型）；C：Ⅱa型回声模式，病理为硬化性腺病；D：Ⅱb型模式，病理为纤维囊性乳腺病伴钙化，并见硬化性腺病

图2 Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型非肿块型乳腺病变回声模式图。A：Ⅲ型回声模式，病理为硬化性腺病及导管内乳头状瘤形成，伴导管上皮旺炽型增生及局灶非典型增生；B：Ⅳ型回声模式，病理为纤维囊性乳腺病伴导管内钙化；C：Ⅴ型回声模式，病理为复杂性硬化性病变

3、统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理，正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料采用频数及频率进行描述。计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1、乳腺病灶的临床资料及病理结果

229 个非肿块型乳腺病灶中，100 个位于右乳，129 个位于左乳，病灶直径5～123（29.5±21.9）mm。经病理证实恶性病变71 个、良性病变158 个，其中浸润性癌（非特殊类型）41 个、导管内癌 30 个、纤维囊性乳腺病 68 个、乳腺炎 40 个、增生病23 个、导管内乳头状瘤11 个、纤维腺瘤9 个、硬化性腺病5个、非典型增生1个、小叶内瘤变1个。

2、良恶性NML临床症状比较结果

良恶性NML 在临床症状方面均以肿块为最常见的症状，良性组以肿块、无症状、肿块并疼痛为主要临床症状，而恶性组主要表现为肿块、无症状、肿块并溢液，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 229个非肿块型乳腺病灶临床症状比较结果[个（%）]

3、良恶性NML超声图像特征比较结果

相比NML 良性组，病灶内条索状低回声和钙化在恶性组更常见，良性组回声模式以Ⅱa、Ⅴ类型为主，而恶性组更多地表现为Ⅱb、Ⅰb 类型，良性NML 常伴随皮肤增厚或无明显伴随特征，恶性NML 无明显伴随特征，血流情况方面恶性组相较良性组丰富，上述超声图像特征差异均有统计学意义（均P＜0.05），而在大小、生长方位、后方特征上差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 良恶性非肿块型乳腺病灶超声图像特征对比结果

讨 论

近年来，非肿块型乳腺癌超声诊断成为研究热点，相关研究表明，乳腺导管内癌超声图像常常表现为非肿块型异常［2］，然而，NML 在乳腺超声中并没有包含在乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）词汇中，日本甲乳超声学会曾在2004 年首次系统地归类NML［3］，但仅有少数研究报道了NML 的影像学特征和组织学特征。目前影像专家只能基于他们的经验对此类病灶推荐随访或者活检，而这很大可能影响了乳腺超声灵敏度、特异度和阳性预测值［4］。

本研究结果显示，恶性病变中表现为非肿块型的主要病理类型包括导管内癌和浸润性癌（包括浸润性导管癌和浸润性小叶癌），分别占恶性组的42%（30/71）和58%（40/71），而一些少见的恶性病灶，如淋巴瘤、纤维性腺癌及急性淋巴细胞性白血病也可表现为非肿块型，少见病理类型本研究尚需进一步增加病例数加以研究。许多良性病变亦可表现为非肿块型，如本研究中包含的良性病理类型有纤维囊性乳腺病、乳腺炎、增生病、导管内乳头状瘤、纤维腺瘤、硬化性腺病、非典型增生及小叶内瘤变等，其中所占比例最多的是纤维囊性乳腺病，占良性组的43%（68/158），与之前的研究结果类似［1］。乳腺超声上的NML常常是导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）或伴少部分浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的DCIS。日本一项包含16 个研究机构、横跨整个日本的多中心研究结果表明，705 个DCIS 病灶根据JABTS 分类系统进行分类，最常见的表现是腺体内的低回声区［2］。因此，笔者认为无症状或低级别的DCIS与NML的关系比肿块型更加密切。

关于NML 的超声图像特征，由于缺乏统一的术语，之前的部分超声特征分析方法复杂且难以重复，对NML 的识别和描述往往因操作者不同而不同，导致观察者间一致性差。本研究参照之前发表过的研究及临床经验，将NML 病灶模式的超声特征分为5 种回声模式［1］。Ⅰ类和Ⅱ类病灶的特征主要是累及导管，如果多数累及的导管是密集成组的，超声图像上乳腺组织将表现为一个非肿块型病变导管样或扭曲的非导管样模式。当导管样或非导管样低回声区内伴有钙化，它分为Ⅰb或Ⅱb类。Ⅰb或Ⅱb类图像特征常常是导管内癌的表现，导管样低回声区是明确的活检指征，但也可能在一些良性情况下出现，如纤维囊性改变或硬化性腺病。而伴相关结构扭曲的Ⅲ类NML 回声模式可能提示邻近纤维腺体组织内导管的扭曲或周围Cooper韧带的变直或回缩的病理学改变，可以是由非浸润性良性病变（如硬化性腺病和纤维化）或浸润性癌周围硬化性腺病的存在亦或是肿瘤本身引起的。相比于良性NML，超声相关的结构扭曲更多地出现在恶性NML中［5］。Ⅳ类主要是由于促结缔组织增生反应的改变，如良性纤维化、疤痕和肿瘤。而Ⅴ类病灶不均质回声区则多数出现在乳腺炎性病变中。本研究数据证实了良性组和恶性组的NML回声模式存在差异。

在之前研究中，超声相关钙化都是对恶性的一个预测因素［5］。尽管超声对钙化定征能力较差，但与恶性肿瘤相关的钙化往往更容易被超声所显示，因为恶性钙化多数出现在低回声乳腺病变中而非乳腺实质内，而笔者在NML 中也观察到这一点。肿瘤细胞可分泌细胞因子促进新生血管的形成，使得肿瘤组织及周围形成丰富的血流信号，RI值增高。研究结果显示良恶性NML 血流信号存在明显差异，说明其可为NML 提供一定的诊断信息，有研究表明恶性NML更可能显示丰富的血管［6］。超声弹性成像也有助于提高NML 的超声诊断准确性［7-8］，如剪切波弹性成像“硬环征”和病灶内外多个定量弹性值在乳腺NML 的鉴别诊断中具有良好的诊断性能［9］。自动乳腺容积超声同样能提高超声对非肿块型乳腺癌的检出率［10］。而随着人工智能技术的发展与进步，对乳腺非肿块型病变的诊断效能也在进一步提高，未来也可能提供更好的辅助诊断作用［11］。

由于非肿块型乳腺病变缺乏凸向周围组织的突显性，因此应该提高对于乳腺超声上不对称性的关注度，通过双侧乳腺对比从而识别不对称对于鉴别NML 是非常重要的［12］。

本研究也有局限性。首先，观察者间的变异度和不可重复性是超声众所周知的局限性。为了降低这些局限性，2 名有经验的乳腺超声医生讨论了NML 的定义，并在回顾性分析中达成共识，将来进一步的深入研究（包括研究者间变异度）才能有一致的标准。其次，本研究是在一个机构中心完成的，仅纳入了小部分样本。因此，有部分变量的亚组是样本量不足的，需要进一步在多个中心进行大量样本的研究。

综上所述，本研究通过探讨良恶性NML 的超声图像特征差异，可能提高这类病灶的超声图像描述的一致性和可重复性，以期形成一个统一的术语来标准化超声NML 病灶的图像判读和报告，提高超声对NML 定征、鉴别诊断的效能，使得最终评估分类和管理建议更加清晰、准确，与临床交流更加顺畅。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突