鹦鹉热衣原体肺炎2例并文献复习

宋晓波 吴婷婷 李凡

1上海市松江区中心医院呼吸与危重症医学科，上海 201600；2上海市松江区中心医院药剂科，上海 201600

病例介绍

病例1：患者，男性，65 岁，车床工作，无树木及鸟类接触史。因“发热半天伴咳嗽咳痰”于2021 年1 月2 日来上海市松江区中心医院急诊就诊，就诊时患者体温峰值40 ℃，自诉有胸闷不适，咳嗽伴少许白粘痰，有活动后稍气促。入院查体两肺呼吸音粗，右肺可及湿啰音，血常规示：白细胞（WBC）为 12.53×109/L，中性粒细胞比例（N%）为 93.3%，C-反应蛋白（CRP）为170.52 mg/L；生化示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）为102.2 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）为182.3 IU/L；血气分析（鼻导管吸氧3 L/min）：酸碱度（pH）-即时 检 验（POCT）为 7.514 ↑，二 氧化碳 分 压（PCO2）-POCT 为 24 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）↓，氧分压（PO2）-POCT 为 58.1 mmHg ↓，氧饱和度（SO2）-POCT 为94.7%↓；血凝报告：D-二聚体为5.27 mg/L↑；肺部CT 提示：右肺下叶大片炎症，临床诊断社区获得性肺炎（重症）、Ⅰ型呼吸衰竭、肝功能异常、高血压。初始予以0.9%氯化钠注射液100 ml+头孢美唑2.0 g bid 静脉滴注、莫西沙星注射液0.4 g qd静脉滴注抗感染治疗，辅予异甘草酸镁保肝治疗。1月5日患者有咳嗽咳痰、仍有高热，体温峰值40 ℃，伴有情绪烦躁、胡言乱语，复查血常规提示：WBC为9.69×109/L，N%为 94.2%，CRP 为 352.14 mg/L，降钙素原（PCT）为4.26 µg/L；生 化 提 示 ：ALT 为 104.75 IU/L ↑ ，AST 为162.78 IU/L↑；乙肝丙肝艾滋梅毒均阴性；考虑抗感染疗效未达预期，故予停用头孢美唑、莫西沙星，调整抗感染治疗方案为头孢哌酮舒巴坦（舒普深）3.0 g bid 联合万古霉素0.5 g q8h 静脉滴注。1 月8 日患者咳嗽咳痰减少，但仍有体温，峰值波动于38.8～39.2 ℃。头孢哌酮钠舒巴坦钠联合万古霉素已抗感染3 d，复查血常规：WBC为8.55×109/L，N%为89.9%，CRP为151.34 mg/L，PCT为0.64µg/L；生化提示：ALT为126.24 IU/L，AST为65.19 IU/L，直接胆红素9.27 µmol/L，碱性磷酸酶179.14 IU/L，血培养+药敏结果：阴性。真菌葡聚糖（G 试验）：＜10 pg/ml。复查胸部CT：两肺上叶少量炎症、右肺下叶大片炎症，较前进展。综上感染未控制、考虑真菌感染不能排除，故加用氟康唑氯化钠注射液400 mg qd 静脉滴注预防性治疗，同时停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，加用亚胺培南西司他丁1.0 g q8h 静脉滴注抗感染。1 月11 日患者行支气管镜检查：双侧支气管炎性改变，右侧为著。血常规提示：WBC 为 10.32×109/L，N%为 84.9%，CRP 为 200.88 mg/L，PCT 为0.526 µg/L，灌洗液免疫荧光：未见真菌；自身免疫：抗增殖细胞核抗原（PCNA）阳性，余均正常。生化提示：ALT为65.37 IU/L，AST为47.3 IU/L，气管镜刷片涂片未找到细菌，真菌及结核杆菌；灌洗液培养：未见明确细菌。同时肺泡灌洗液送二代基因测序（NGS），1 月13 日患者有咳嗽咳痰，但仍有反复高热。肺泡灌洗液NGS 结果回报提示鹦鹉热支原体（特异序列数51）。1月13日晚予阿奇霉素注射液0.5 g qd 联合莫西沙星0.4 g qd静脉滴注。1月16日患者体温较前下降，咳嗽咳痰少，胸闷气促较前明显好转，胃纳较前好转，血常规报告：WBC 为 6.65×109/L，N%为 80.5%，CRP 为 74.08 mg/L，PCT 为 0.163 µg/L，ALT 为120.75 IU/L，AST 为 53.97 IU/L。1 月19 日患者体温正常，咳嗽咳痰不明显，指末氧饱和度94%（未吸氧）。考虑病情稳定予以左氧氟沙星片0.6 g qd 口服出院。1 月27 日来院复诊：患者咳嗽咳痰不明显，无发热，胃纳较前好转。血常规提示：WBC 为7.51×109/L，N%为67.80%，CRP 为9.59 mg/L，PCT 为0.09 µg/L，ALT 为104.20 IU/L，AST为50.40 IU/L。见图1。

图1 病例1肺部CT影像（A为2021年1月2日右肺下叶大片实变影，见支气管充气征；B为2021年1月8日右肺下叶大片实变影及絮状模糊影，较前进展；C为2021年1月27日右肺下叶炎症，较前吸收）

病例2：男，66 岁，保安。因纳差1 周余伴高热于2021年4月2日入住上海市松江区中心医院呼吸内科，入院当日体温峰值39.6 ℃，无其他特殊不适。查体两侧肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。血常规报告：WBC 为5.31×109/L，血小板为287×109/L，N%为90.5%↑，CRP 为105.51 mg/L↑；生化提示：AST 为65.1 IU/L，肌酐为118 µmol/L；胸部CT：右肺下叶炎症。既往有原发性血小板增多症，目前羟基脲、碳酸氢钠口服中。故临床诊断以社区获得性肺炎（非重症），原发性血小板增多症收治入院。4 月2 日予以美洛西林舒巴坦3.75 g bid+莫西沙星0.4 g qd 静脉滴注联合抗感染治疗，同时完善微生物培养、抗结核抗体、肿瘤指标、免疫指标。4 月4 日患者体温仍有反复高热，但体温峰值（38.8 ℃）较前下降，实验室检查结果回报，肿瘤指标：细胞角蛋白19 片段为6.3 µg/L↑，神经元特异性烯醇化酶（NSE）为42.5 µg/L↑；免疫报告：血结核抗体IgM 为阴性（-），血结核抗体IgG 为阴性（-），肺炎支原体（-），肺炎衣原体（-）。4月6 日开始患者体温峰值下降至37.8 ℃，血常规示：WBC 为3.71×109/L，N%为80.8%↑，CRP 为83.72 mg/L↑，提示抗感染有效；支气管镜检结果：双侧支气管炎性改变。继续美洛西林舒巴坦联合莫西沙星治疗。4 月7 日体温降至正常范围，肺泡灌洗液基因测序提示：鹦鹉热衣原体（序列数1450），考虑目前抗感染疗效尚佳，故维持原方案治疗，4 月10 日患者热退 4 d，血常规提示：WBC 为5.09×109/L，N%为77.60%↑，CRP为18.14 mg/L↑，PCT为0.08µg/L，基本恢复正常，4 月14 日，患者病情稳定，予以出院，同时予以左氧氟沙星片0.6 g qd po 序贯治疗，4 月28 日出院后复查肺部CT示：右肺炎症较前吸收。见图2。

图2 病例2肺部CT影像（A 为2021年4月1日右肺下叶大片实变影；B为2021年4月10日右肺下叶大片实变影较前进展；C为2021年4月28日右肺下叶炎症较前有吸收）

讨 论

1、2例患者的病例特征

本文2 例均为中老年患者，无特殊环境接触史，临床症状以高热伴有不同程度的肝功能受损为主要特征，多种抗菌药物治疗效果欠佳，发病初期来院就诊时实验室指标表现为N%及CRP 明显升高，WBC 及PCT 升高不明显。影像学示肺部CT：右肺下叶大片实变。见表1。

表1 2例鹦鹉热衣原体肺炎患者病例特征

2、鹦鹉热衣原体肺炎

鹦鹉热衣原体是一种不典型致病菌，为革兰阴性菌胞内寄生的病原体，它可在人体外存活［1］。其最常见的宿主是禽类、鸟类，人类是通过接触到被该致病菌感染动物的分泌物或排泄物后发病的，有文献报道感染鹦鹉热衣原体人群中有72%的患者曾有过鸟类或者禽类接触史，6%有野生鸟类接触史，12%为饲养家禽的人员，有10%的人无确切相关接触史［2-3］。有关鹦鹉热衣原体致病机制尚未证实，很多研究尚处于假说阶段。目前认为发病机制与衣原体质粒、蛋白酶样活性因子、衣原体Ⅲ型分泌系统、衣原体脂多糖及毒力因子CT135 基因可能相关［4］。鹦鹉热衣原体通过上述路径分泌炎症细胞因子，并通过炎症因子以及诱导自噬等多种途径发挥杀伤作用，同时衣原体本身可改善巨噬细胞内环境、调控宿主细胞凋亡等从而逃逸免疫细胞杀伤［5］。

2.1、临床表现 鹦鹉热衣原体肺炎典型的临床表现为反复高热、咳嗽、伴有寒颤、头痛和胃肠道症状［6］，病情严重时合并多脏器功能衰竭［7］，约60%患者可出现肝功能异常［8］，国外一项研究显示，135 例患者均以发热为主要表现，61%伴有寒颤，约82%的患者诉有咳嗽，但出现较晚［9］。国内相关病例报道有相似结果［6，8］，感染患者细菌感染指标通常 WBC 正常，N%、CRP 明显升高［6，10］。鹦鹉热衣原体感染的病理学基础为感染灶血管周围炎性反应，感染部位可发生实变，肺部影像学可表现为不同程度的渗出、实变，胸部CT 可见肺部炎性浸润伴间质性炎症，可为单侧、也可为双侧。此2例患者表现为持续性高热、体温峰值＞39 ℃。病例1 N%、CRP 明显升高，相比WBC、PCT 升高不明显，肝酶指标自发病期明显高于常值，并于感染控制后恢复正常，考虑鹦鹉热衣原体经肺吸入后，入血病播散至肝脏，导致肝功能受损可能。2 例患者肺部CT均表现为右肺下叶大片实变，内可见有支气管充气征。后病程中CT 进展实变范围较前增大，其临床影像学常缺乏特异性，CT 最可见表现为不同程度的渗出，实变，可累及肺段甚至整个肺叶，病灶均为单发，胸腔积液较为少见［3］。

2.2、诊断方法 鹦鹉热衣原体感染因缺乏常规检测而难以快速确诊。经痰、血等常规的细菌培养阳性率低，病原体的NGS 技术是一种新型微生物检测技术，通过序列比对进而快速、准确鉴定出微生物种属特点。该检测手段常应用于常规血、痰等常见检测结果为阴性的，但有反复的不明原因感染的患者，能尽快明确病原菌，达到精准治疗，为危重症患者救治赢得宝贵时间［11］。中国宏基因组第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识推荐意见：对于呼吸道感染患者，若72 h 内未通过常规的实验室检查获得明确的病原学，并且经过经验性抗感染治疗无效，推荐留取呼吸道标本进行NGS［12］。该2 例患者入院后血培养、痰培养、痰涂片等检查均无阳性发现，且病例1 入院后经反复积极抗感染治疗后仍有反复高热，复查肺部CT 示炎症较前进展，后经支气管镜肺泡灌洗液宏基因组二代测序提示鹦鹉热衣原体，诊断明确。

2.3、药物治疗 鹦鹉热衣原体治疗目前首选四环素类药物，如多西环素；当禁忌四环素时，推荐使用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类［13］，在我国大部分文献报道中，喹诺酮类使用也较多。国外也有个案报道提示喹诺酮类药物治疗鹦鹉热衣原体有效，因鹦鹉热衣原体无细胞壁，β 内酰胺类抗生素无效。病例1 病程中先后使用多种抗生素抗感染治疗均未有效控制。1月13日肺泡灌洗液NGS 结果回报提示鹦鹉热支原体（特异序列数51），综合患者临床症状、实验室指标调整抗菌药物为抗感染治疗方案为阿奇霉素联合莫西沙星抗感染。患者入院时肝功能指标异常升高明显，考虑四环素类药物主要经肝脏清除或代谢，并可发生毒性反应，故未首选。阿奇霉素虽经肝脏清除，但药物本身无明显毒性作用，同时鹦鹉热衣原体系胞内细菌，而喹诺酮类药物可在胞内呈较高浓度，故予以阿奇霉素及莫西沙星联合抗感染。3 d后患者体温恢复正常，CRP、PCT等细菌感染指标较前明显下降，2周后复查血常规细菌感染指标正常，CT 较前明显好转，肝功能指标ALT仍未恢复正常，考虑该病原体所致病变部位恢复相对较慢。病例2 入院后予经验性治疗，予美洛西林舒巴坦+莫西沙星抗感染后病情较前好转。

社区获得性肺炎是常见的呼吸系统感染性疾病，其病死率与年龄及病情的严重程度密切相关。以往常常认为鹦鹉热衣原体所致重症肺炎不常见，但病例1 合并呼吸衰竭及肝功能不全，故对于该疾病严重程度的判断，及时评估病情，治疗方案的及时选择均是一个考验。对于在治疗过程中，无明确病原体指导下的经验性抗感染效果不佳，及时明确病原菌，及早进行精准治疗。