颅内动脉瘤血流导向装置置入术后远期双联抗血小板药物相关并发症诊疗2例

杨芳宇， 高 旭， 刘佳明， 陈立刚， 赵玉龙， 陈 鹤， 梁国标

北部战区总医院 神经外科，辽宁 沈阳 110016

血流导向装置2008年面市，其治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性已获得普遍认可[1-2]。双联抗血小板药物治疗通常用于颅内动脉瘤血流导向装置置入术后防止支架内血栓形成和动脉瘤内血栓形成速度过快，但目前双联抗血小板药物的使用多为经验性用药，无统一标准。北部战区总医院神经外科自2013年1月至2019年12月收治了29例使用血流导向装置治疗的颅内动脉瘤患者，其中，2例患者术后远期并发症与改变双联抗血小板药物有关。本研究通过分析2例术后远期症状性并发症患者，探讨颅内动脉瘤血流导向装置置入术后双联抗血小板药物的治疗方案及相关并发症发生的对策。现报道如下。

1 治疗方法

1.1 术前药物准备 术前7 d给予患者双联抗血小板药物(阿司匹林100 mg/d+硫酸氢氯吡格雷75 mg/d)口服，控制血压和血糖，完善心肺功能评估。待血栓弹力图和凝血指标合格后行血流导向装置治疗。

1.2 手术方法 全身麻醉成功后，股动脉seldinger穿刺后置入6F长鞘管，将中间导管(Navien)送至动脉瘤近端，对于动脉瘤载瘤动脉迂曲者，将中间导管送至动脉瘤远端流出道以确保支架释放完全覆盖瘤颈，全身肝素化(静脉注射50～70 U/kg，每小时追加首次计量的1/2)，导引导管及微导管内持续加压，滴注肝素盐水。支架微导管(marksman)在微导丝(synchro、transend)指引下置入动脉瘤远端载瘤动脉，将弹簧圈输送微导管(SL-10、ECHELON-10)在微导丝(synchro、transend)的指引下置入夹层动脉瘤瘤体内，选用适当规格弹簧圈填塞动脉瘤，基本致密填塞防止支架塌陷，填塞过程中释放支架，覆盖动脉瘤瘤颈，重建病变动脉，术毕造影证实病变动脉瘤造影剂留滞、载瘤动脉通畅。

1.3 术后处理 根据术后CT和术中数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)结果，术后给予3 d低分子肝素钠或低分子肝素钙5 000 U皮下注射，口服阿司匹林100 mg/d+硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，持续3～6个月后停用硫酸氢氯吡格雷，无出血倾向者长期口服阿司匹林100 mg/d。

2 典型病例

病例1。患者男性，63岁，以“间断头晕伴头痛1年余”为主诉入院。既往高血压和冠心病病史7年，神经查体未见明显异常。术前DSA示右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤(3.20 cm×3.28 cm×2.95 cm)，载瘤动脉近端3.16 mm、远端3.48 mm。术前DSA后，经规范双联抗血小板药物治疗1周后监测凝血检查合格，期间对侧压颈代偿治疗，术中接受血流导向装置(4.0 mm×35.0 mm)治疗，并放置弹簧圈2枚(25 mm×50 mm，美国Axium.EV3；22 mm×50 mm，美国Axium.EV3)扰流支撑，术程顺利。DSA示少量动脉瘤充盈，双容积成像示支架释放良好，贴壁性良好。术后规范双联抗血小板药物治疗，期间监测凝血。术后9个月临床随访，患者症状恢复，DSA示动脉瘤充盈较前好转，弹簧圈受压。患者既往冠心病，因此未停用双联抗血小板药物治疗，剂量维持在阿司匹林100 mg/d+硫酸氢氯吡格雷75 mg/d。患者术后13个月因行白内障手术停用双联抗血小板药物治疗11 h(末次用药35 h)后出现构音障碍、左侧偏瘫、左侧面部下垂伴渐进性意识不清，美国国立卫生院神经功能缺损评分24分。DSA示右侧颈内动脉起始部远端闭塞，患者接受急诊取栓治疗。初始血管造影示完全颈内动脉闭塞，股动脉穿刺后使用长鞘至颈总动脉。Navien 6F-105 cm(Medtronic，Irvine，CA)中间导管通过rebar-18微导管(Medtronic，Irvine，CA)和Avigo微导丝(Medtronic，Irvine，CA)进入颈内动脉闭塞近端，微导管造影示支架内血栓形成。将中间导管置入血流导向装置并进行抽吸，多次抽吸可见少量碎末样血栓，但并未达到支架内血流通畅。随后使用4 mm Solitaire支架(Medtronic Neurovascular，Irvine，CA)进行机械取栓，术后血流通畅，DSA示支架内未见狭窄。因急性血栓形成，术后患者持续服用双联抗血小板药物，2个月后临床随访，美国国立卫生院神经功能缺损评分3分。见图1～4。

图1 瘤内造影剂停滞，血流导向明确 图2 支架形态良好，贴壁性良好，术程顺利 图3 急性血栓形成后载瘤动脉完全闭塞 图4 取栓后载瘤动脉通畅

病例2。患者女性，61岁，以“体检示右侧海绵窦段巨大动脉瘤1周”为主诉入院。既往体健，神经查体未见明显异常。术前DSA示右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤(2.22 cm×2.67 cm×2.35 cm)，载瘤动脉近端4.26 mm、远端3.88 mm。术前DSA后，经规范双联抗血小板药物治疗1周后监测凝血检查合格，期间对侧压颈代偿治疗，术中接受血流导向装置(4.0 mm×35.0 mm)治疗，因术前评估动脉瘤瘤颈较小、瘤内血流速度较慢，未给予弹簧圈扰流治疗，术程顺利。DSA示动脉瘤内血流基本消失，患者术后出现渐进性海绵窦综合征(头痛、恶心呕吐、动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经第1、2支受损症状明确)，采用规范激素冲击治疗(甲泼尼龙160 mg/d，持续3 d)和后期激素维持治疗(泼尼松5 mg/d，持续30 d)，期间双联抗血小板药物治疗并监测凝血检查。术后3个月，患者症状持续加重，右侧面肌重度萎缩，复查DSA示动脉瘤体少量充盈，支架内膜化不佳。血流导向装置术后瘤内血栓形成及瘤颈血流冲击效应会导致海绵窦综合征[3-4]，因此，患者术后3个月停用硫酸氢氯吡格雷，停药后2个月，患者症状缓解，并于术后6个月停用阿司匹林，停药后结合激素治疗和局部物理治疗[5]，术后9个月症状完全缓解。见图5～6。

图5 治疗后即刻动脉瘤DSA示造影剂滞留明显，血流导向确切，贴壁性良好，术程顺利 图6 术后3个月DSA示动脉瘤较术前明显减小，血流导向确切

3 讨论

血流导向装置治疗机制为：(1)导流。密网的置入器械部分阻挡了从动脉流入动脉瘤的血液，动脉瘤中的血流减慢导致血栓形成，使动脉瘤栓塞，逐渐完全闭塞[6]。(2)内膜化。动脉瘤颈口被密集的金属网覆盖为血管内皮细胞生长提供载体，颈口逐渐被内皮细胞和生物组织完全覆盖[7]，从而使动脉瘤完全封闭，达到治愈效果，并消除了破裂及再通的风险[8]。瘤颈口完全内膜化才能实现血管重建，达到真正的治愈。有研究报道，血流导向装置于置入后7 d开始逐渐内膜化，14 d后内膜化达60%，21～28 d后完全内膜化[9]，但此研究是在理想化动物模型上建立的，除外了双联抗血小板药物的影响；Azzedine等[10]发现，患者术后6个月内膜化良好，双联抗血小板药物的使用可能会导致支架完全内膜化延迟，进而影响血流导向装置远期动脉瘤愈合时间。

病例1中，患者术后首次复查DSA示动脉瘤虽有所减小，但未完全闭合，证明血流导向装置内膜化不佳，但血流导向现象明确。血流导向装置治疗巨大动脉瘤2年内延迟愈合的情况常见，因此，给予患者临床对症观察处置。患者因行白内障手术停用双联抗血小板药物后急性血栓形成，DSA示载瘤动脉近端血流为楔形，造影剂缓慢上升，结合既往患者无心房颤动等高致栓基础疾病，考虑此次畸形血栓事件为血流导向装置内膜化不佳导致的支架内急性血栓形成。Anna等[11]曾报道2例患者在血流导向装置置入后1 h内发生急性血栓形成，使用机械取栓技术并获得成功,证实该技术在急性血栓形成的治疗中是安全的。Daou等[12]报道了1例血流导向装置置入术后远期支架内血栓形成并机械取栓成功的患者，其发生闭塞时间为停用双联抗血小板药物后3个月。病例1患者在停药后11 h出现症状，直接提示血栓形成与停用双联抗血小板药物及内膜化相关，急诊取栓过程顺利，术后血流导向装置支架内未见残余狭窄。血流导向装置术后非急性期机械取栓可能是安全的，术后需根据血流导向装置内膜化情况使用双联抗血小板药物预防支架内血栓形成。

病例2中，患者术后即刻DSA示动脉瘤体内血流流量较术前明显降低，但释放血流导向装置后，瘤颈口血流动力学由之前的环形扰流更改为单方向射流，改变患者的瘤颈口血流动力学可形成动脉瘤颈口“单向阀门”效应，比较患者术前和术后的即刻DSA可以发现其符合血流导向装置术后射流改变[13-14]。此例患者出现重度海绵窦综合征的原因可能有2个：(1)患者服用双联抗血小板药物导致支架内膜化速度延缓，瘤颈口直接血流冲击流量较大，对于动脉瘤体持续的冲击效应压迫海绵窦内结构；(2)双联抗血小板药物的使用延缓了瘤内的血栓形成速度，缓慢持续生成的瘤内血栓对于海绵窦的压迫进一步增加了患者的临床症状。患者术后3个月DSA示动脉瘤内并未见明确显影，考虑停止双联抗血小板药物使用，之后症状明显好转，考虑支架内膜化速度与药物使用可能直接相关。

血流导向装置治疗颅内动脉瘤的专家共识[15]对围术期用药提出以下建议：(1)术前抗血小板聚集推荐剂量为阿司匹林100～300 mg+氯吡格雷75 mg，至少持续3～5 d。(2)术后阿司匹林100～300 mg+氯吡格雷75 mg，持续治疗3～6个月以上；如无缺血症状发生，且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板药物治疗，并持续治疗12个月以上。

我科2例患者出现的远期并发症均与支架内膜化不佳存在直接关联，提示双联抗血小板药物的使用对于血流导向装置内膜化存在影响。临床医师在关注防治并发症的同时，也应在充分评估支架内膜化程度后调整双联抗血小板药物治疗方案。定期规范有效的影像学检查和内膜化评估可早期发现动脉瘤复发，利于指导双联抗血小板药物治疗方案的及时调整，对患者预后具有重要意义。