剪切波弹性成像技术对2型糖尿病周围神经病变评价价值

陆 倩， 吴意赟， 王丽娟， 许华宁

南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 1.超声医学科；2.内分泌科，江苏 南京 210029

2型糖尿病是内分泌系统常见和多发的疾病，糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)为其常见慢性并发症之一[1]。DPN早期临床症状不显著，常以患者双侧肢体远端对称性自发感觉异常为主，可出现麻木、疼痛等症状[2]。剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)技术采用彩色编码显示组织硬度、弹性模量值定量评价组织硬度，广泛应用于腹部、浅表、肌骨神经等[3-4]。本研究旨在探讨SWE技术对2型糖尿病DPN的评价价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析南京中医药大学附属医院自2018年5月至2019年8月收治的40例2型糖尿病患者的临床资料。所有患者均接受了肌电图检查，胫神经传导速度<40 m/s为运动神经传导速度异常，即伴发DPN。根据是否伴有DPN将患者分入非DPN组和DPN组，每组各20例。非DPN组中，男性10例，女性10例，年龄50～80岁，中位年龄70岁。DPN组中，男性10例，女性10例，年龄50～87岁，中位年龄72岁。另将同期血糖正常、无神经相关性疾病的20名健康志愿者纳入健康组，其中，男性10例，女性10例，年龄50～75岁，中位年龄68岁。排除标准：1型糖尿病；遗传性、酒精性、代谢性因素或炎性、毒性因素引发的多发性神经病；干扰神经传导的皮肤损伤或肿胀；糖尿病足溃疡和坏疽；有下肢骨折或手术病史；腰椎管狭窄；周围血管病变严重。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 由具有5年以上专门从事肌骨超声检查的医师对所有受检者进行超声检查，采用Supersonic Imagine Aixplorer彩色超声诊断仪L2-10线阵探头，频率2～10 MHz。受检者仰卧于床，足踝略向外旋转，使下肢处于松弛位置。首先进行二维超声检查，将探头置于内踝关节近端4 cm处扫查胫神经，于横断面测量胫神经横截面积(cross-sectional area，CSA)，之后将探头旋转90°沿神经长轴扫查。切换至SWE模式，量程范围为0～150 kPa，感兴趣区为直径2.0 mm圆形，置于胫神经内，测量感兴趣区内胫神经弹性模量平均值(Emean)，每区域重复测量3次，取平均值。再按照同样要求测量对侧肢体。

2 结果

2.1 3组受检者胫神经超声表现及CSA比较 常规超声长轴切面上表现为前后方向高回声结构，中间穿插基本平行的线状高回声和低回声结构，横截面呈筛网状；SWE表现为感兴趣区神经被亮度不同的蓝色均匀充填。见图1。健康组、非DNP组、DNP组右侧胫神经CSA分别为(0.10±0.04)cm2、(0.12±0.03)cm2、(0.12±0.03)cm2，差异无统计学意义(P>0.05)；左侧胫神经CSA分别为(0.13±0.06)cm2、(0.12±0.03)cm2、(0.12±0.03)cm2，差异也无统计学意义(P>0.05)。

图1 3组受检者胫神经SWE表现(a～b.DPN组，女性，55岁，2型糖尿病10年，左侧胫神经弹性模量值为56.9 kPa；c～d.非DPN组，女性，53岁，2型糖尿病11年，左侧胫神经弹性模量值为41.0 kPa；e～f.健康组，女性，66岁，右侧胫神经弹性模量值为30.5 kPa)

2.2 3组受检者胫神经Emean比较 非DNP组、DNP组右侧胫神经Emean分别为(40.50±9.64)kPa、(44.50±11.30)kPa，均高于健康组的(29.60±8.17)kPa，差异有统计学意义(P<0.05)；非DNP组、DNP组左侧胫神经Emean分别为(43.00±8.91)kPa、(46.10±11.87)kPa，均高于健康组的(31.50±11.40)kPa，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 胫神经Emean诊断2型糖尿病DPN的受试者工作特征曲线 曲线下面积为0.78，约登指数最大时的临界值为39.65 kPa，此时的敏感度为70.00%、特异度为75.00%。见图2。

图2 胫神经Emean诊断2型糖尿病DPN的受试者工作特征曲线

3 讨论

随着糖尿病的进展，患者会出现不同程度的DNP症状[5-6]。目前，诊断DNP主要根据患者的主观症状和临床评估，包括临床评分系统、肌电图、磁共振成像等。临床评分系统多采用多伦多评分标准，包括神经症状、神经反射、感觉功能检查，总分19分，属于主观检查。肌电图是诊断DPN的“金标准”，但其具有有创、无法精准观察神经形态学改变、结果显示专业复杂、检查耗时、患者接受度差等不足[7]。磁共振成像虽有较高的软组织分辨率，可直观显示神经病变，但其扫描时间长，且数据处理复杂，价格昂贵，不易作为随访复查的方法。如今，高频超声检查已广泛应用于肌骨和神经病变的诊断领域，其能够清晰显示患者的神经结构。有研究表明，与非增强型磁共振成像相比，高频超声具有较高的浅表软组织图像分辨率，可清晰显示周围神经结构，且能够进行反复多次的测量[8-9]。本研究结果显示：3组受检者右侧胫神经CSA和左侧胫神经CSA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明，超声胫神经CSA难以反映神经病变的早期变化。另外，胫神经的测量还可能被受检者体形影响，受检者若体形壮实，胫神经CSA可能会偏高[10]。本研究结果还显示：非DNP组、DNP组右侧和左侧胫神经Emean均高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，胫神经弹性模量值可反映神经组织的硬度特征。有研究报道，DNP的原因是糖尿病造成的局部微循环障碍及供血不足，其以细胞水肿为主要病理改变，这种病变会随着病程延长而加剧，胫神经的硬度也会相应增加[11-12]。

本研究以肌电图为“金标准”，绘制胫神经Emean诊断2型糖尿病DPN的受试者工作特征曲线，得到曲线下面积为0.78，约登指数最大时的临界值为39.65 kPa，敏感度为70.00%、特异度为75.00%。这表明，胫神经的弹性模量值差异除了能够反映糖尿病对周围神经的影响以外，对于DNP也有一定的预测能力。

综上所述，剪切波弹性成像技术可以检测外周神经硬度，2型糖尿病患者外周神经弹性模量值有升高趋势。剪切波弹性成像技术可为临床提供神经硬度学上的客观指标，具有一定的参考价值。本研究样本量较少，后续可以扩大样本量进一步观察。