门静脉动脉化对肝再生影响的研究现状

李朋飞 贾仙林

摘要：  门静脉动脉化（portal vein arterialization，PVA）是一种违背生理解剖血管的重建方式，目前在肝胆外科领域某些特殊的情况下有一定的应用价值。肝再生做为肝损伤、肝切除后的重要过程，PVA术后是否对肝再生过程有利成为判断该术式价值的重要指标。本文就PVA的动物实验及临床应用对肝再生的影响方面进行探讨。

关键词：  门静脉动脉化;肝再生;肝衰竭

【中图分类号】 R575 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）05--01

肝脏具有门静脉和肝动脉双重血供，PVA是指建立动脉与门静脉或其分支之间的通路，以增加动脉血或替代门静脉血灌注肝脏的方法[1]。包含完全门静脉动脉化、部分门静脉动脉化等多种术式。从最初应用在门静脉高压门腔分流术，到肝动脉血栓或损伤、急性肝衰竭非移植、肝门部胆管癌、辅助肝移植等情况下的血管重建在国内外文献中屡有报道。然其违背正常生理解剖的血管吻合方式能否促进肝再生一直备受争议。本文就PVA的对肝再生的影响方面做一综述，以期为今后临床应用提供有价值的参考。

1  肝部分切除术PVA与肝再生

肝部分切除术（partial hepatectomy，PH）后导致肝细胞数量减少，残余的肝细胞受到反馈刺激后进入快速增殖的状态。PH后肝脏再生有几个明显的特征，如门静脉血流动力学、组织缺氧等变化[2]。PVA恰恰能够改变门静脉血流动力学，改善组织缺氧等状况。

为了提供PVA在临床中的证据支持，不少学者对PH联合PVA术对肝再生的影响进行了研究。Li等[3]肝切除PVA大鼠增加了BrdU的标记指数，14天内肝再生率有明显的优势，较单纯肝切除能够快速改善残肝再生。即使在肝硬化肝部分切除PVA的动物模型中[4]肝再生也呈现出有利的结果。总之，肝切除PVA通过增加细胞增殖相关蛋白，影响肝细胞再生因子的表达、提高线粒体能量代谢等方面促进肝再生。但也有研究者獲得了相反的实验结果，Schleimer K等[5]大鼠肝部分切除PVA，术后6周肝重、体重及肝功能损害，抑制了肝再生，增加肝细胞凋亡。这说明对PVA对肝再生的影响还不够深入。

2  肝衰竭PVA与肝再生

肝移植是治疗各种原因所致的急性肝功能衰竭（Liver failure，LF）的最有效方法，但由于供体短缺等原因，使得该类患者很难获得及时的救治。鉴于PVA对肝再生的促进作用，近年来也开展PVA在LF动物实验中的研究。陈鹏等[6]制作大鼠肝衰竭PVA模型，证实门静脉动脉化确实能够减缓肝衰竭的进展。Paglione等[7]将PVA应用于四氯化碳中毒致ALF的成年大鼠中，术后大鼠门静脉血氧饱和度增加、肝细胞中检测较高的有丝分裂指数，促进肝再生，改善了大鼠的存活率。

通过上述研究我们可以认为，PVA在LF中的应用能够治疗或延缓肝衰竭的进展，可做为患者治疗或等待肝移植肝来源的有效补救措施。但同样存在前吻合技术及门静脉血流改变后可能会对患者长期预后存在不利因素。

3  肝门部胆管癌PVA与肝再生

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）因其位置特殊，肿瘤呈浸润性生长，病变常累及门静脉、肝总动脉、残肝动脉分支，此时血管切除重建能够提高患者R0切除率，改善预后[8]。由于肝动脉直径较细、位置较深等原因往往导致切除后重建非常困难。为解决这一难题，多位研究尝试使用PVA重建动脉血流。Chen等[9， 10]在梗阻性黄疸小型猪模型中行半肝切除的HCCA扩大根治联合限制流量的PVA。术后PVA组即刻及第30天门静脉PO2、第14及21天肝细胞有丝分裂指数、肝再生率高于单纯扩大肝切除组。

临床应用中Basso[11]报道了一例患者因HCCA扩大根治术后5天，出现残肝假性动脉瘤及严重的肝功能损害，手术见肝灰白、缺血，紧急采用回结肠动静脉吻合的PVA，患者3天后肝功能恢复良好。3月后出现腹水，可能考虑因门静脉高压所致，经过药物及穿刺治疗好转。值得注意的是此例患者未采用控制流量的PVA，使门静脉血流显著增加，可能导致的门静脉高压及肝纤维化等并发症的发生。我们认为对于急性梗阻性病人动脉切除、不存在和（或）较少存在侧枝循环的患者，应积极使用PVA进行血管重建，能够早期促进肝再生，通过限制流量及关闭吻合口方式，可能使门静脉高压、肝纤维化等并发症大大降低，但目前存在病例数较少及关闭吻合口最佳时间尚无定论等问题，有待进一步研究。

4  辅助肝移植（HALT）PVA与肝再生

1995年，Erhard[12]等首次将门静脉动脉化用于HALT进行血管重建，充足的血流灌注，能够有效的避免门静脉血栓形成。急性肝衰竭患者实施异位辅助性肝移植PVA，移植肝能够获得良好的功能，为宿主肝的再生提供了充足的时间[13]。Schleimer等[14]对112例大鼠行自体肝扩大切除诱导急性肝衰竭，随后行血流调节门静脉动脉化HALT治疗急性肝衰竭，术后自体肝再生明显，移植物的重量减轻。

异位辅助肝移植PVA血管吻合方式简单，且能够促进宿主肝、移植肝的再生。但存在动脉化后可能导致的移植物过高灌注等血流动力学问题，对肝再生的影响可能并不完全是正向的，其在辅助肝移植的临床应用中有待我们进一步探索。

5  总结

综上所述，PVA对肝再生的促进已经取得了显著的成果。由于其特殊的重建方式改变了生理解剖结构，存在血流动力血变化等问题对患者预后可能产生不良影响。未来我们应继续探索更加科学的PVA模型，建立长期稳定控制门静脉血流及血管吻合方法，完善更多在超微结构、分子生物学等多个层面对肝再生影响。相信随着不断的深入研究，PVA在临床应用中具有更加广阔的前景。

参考文献：

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作者简介：李朋飞，内蒙古医科大学附属医院，肝胆胰脾外科在读硕士