逍遥散加减治疗慢性结石性胆囊炎的疗效观察

彭魏 陈仕武 李鑫 刘祥 戴斌

慢性胆囊炎是临床常见的一种消化系统疾病，是由于胆囊结石长期滞留刺激，或急性胆囊炎反复发作迁延不愈导致的胆囊功能异常性疾病[1]，主要表现为右上腹痛、恶心呕吐、发热等。慢性胆囊炎根据是否存在胆囊结石分为慢性结石性胆囊炎（chronic calculous cholecystitis，CCC）和慢性非结石性胆囊炎，其中结石性胆囊炎占所有胆囊炎的90%～95%[2]。流行病学调查结果显示，我国成人慢性胆囊炎患病率为0.78%～3.91%，胆囊结石患病率为2.3%～6.5%[3-4]，而且随着年龄的增加，胆囊结石的患病率而上升[5]。随着饮食结构和生活方式的改变，精神压力的增加，肥胖人群增加，血脂水平升高，我国慢性结石性胆囊炎的发病率呈现上升的趋势。慢性结石性胆囊炎反复发作，病程缠绵，迁延不愈，严重影响患者的生活和工作。熊去氧胆酸具有良好的溶石作用，复方阿嗪米特可以促进胆汁合成和分泌，二者是均被指南推荐用于治疗慢性结石性胆囊炎，但是存在一定的副作用，且复发率高[6]。近年来临床研究发现中西医结合治疗慢性结石性胆囊炎疗效显著[7]。慢性结石性胆囊炎属于中医学“肋痛”“胆胀”等范畴，中医学认为肝胆脾虚是其主要病机。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，具有疏肝健脾作用，切合慢性结石性胆囊炎病机。为探讨逍遥散治疗慢性结石性胆囊炎的疗效，中国人民解放军联勤保障部队第921医院将肝郁脾虚证CCC患者随机分为对照组和观察组，分别给予常规治疗、常规治疗联合逍遥散加减辨证治疗，探讨逍遥散加减辨证治疗对临床疗效、生活质量、中医证候、胆囊功能的影响，以期为中医药治疗CCC提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择选择2018年12月—2020年6月中国人民解放军联勤保障部队第921医院消化内科收治的肝郁脾虚证慢性结石性胆囊炎患者118例，随机分为对照组和治疗组。对照组59例，男36例，女23例，年龄28～64岁，平均（49.13±8.25）岁，病程1～8年，平均（3.75±0.62）年。治疗组59例，男34例，女25例，年龄26～65岁，平均（47.61±7.43）岁，病程1～7年，平均（4.06±0.57）年。两组的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过中国人民解放军联勤保障部队第921医院医学伦理委员会的批准，所有患者知情同意。

1.2 诊断标准

（1）CCC的诊断标准：参照中华消化杂志编辑委员会、中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组制定的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[8]中的诊断标准，所有患者均行腹部彩超或腹部CT确诊。（2）肝郁脾虚证的辨证标准：参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见》[9]的诊断标准：主症：右胁胀痛，腹痛欲泻；次症：体倦乏力，腹部胀满，大便溏薄，喜善太息，情志不舒加重，纳食减少；舌脉：舌质淡胖，苔白，脉弦或弦细。主症+2项次症，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

（1）符合CCC的诊断标准[8]；（2）符合肝郁脾虚证的诊断标准[9]；（3）年龄18～65岁；（4）患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）年龄＜18岁或＞65岁；（2）合并消化系统恶性肿瘤、消化道溃疡、急性胆囊炎、胆囊穿孔、急性胰腺炎、梗阻性黄疸、胃食管反流病、消化道出血等消化系统疾病者；（3）合并严重心功能不全、肝肾功能不全或造血系统功能不全者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）对研究药物过敏者；（6）患者正在参与其他临床试验；（7）患者近3个月服用激素、免疫抑制剂、生物制剂等；（8）患者近3个月行胃肠道手术治疗者；（9）粪便潜血试验阳性者；（10）近半年有生育要求的育龄期女性。

1.5 剔除标准

（1）不符合纳入标准而纳入者；（2）符合排除标准的任何一项而误纳入者；（3）患者入组后病例观察表无任何记录无法判断临床疗效；（4）患者入组后使用了本试验禁止使用的治疗或药物，导致对试验结果造成影响者。

1.6 脱落标准

（1）患者因自身原因要求自动退出本试验；（2）在试验过程中患者出现病情进展或严重的不良反应，经主要研究者判定不适合继续参加本试验者；（3）失访者；（4）患者觉得疗效欠佳要求退出本试验。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组 遵照《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[8]给予常规治疗：（1）建议规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量、定时的规律饮食方；（2）复方阿嗪米特肠溶片（扬州一洋制药有限公司，国药准字：H20000232，规格：20片/盒），1片/次，餐后服用，3次/d；（3）若胆囊功能正常且X线检查阴性，给予熊去氧胆酸软胶囊（杭州民生药业集团有限公司，国药准字：H20080318，规格：0.1 g/粒，10粒/盒）500 mg/次，口服，1次/d；（4）若胆绞痛严重，给予非甾体类止痛药物处理。连续治疗4周。

1.7.2 治疗组 治疗组在对照组基础上加用逍遥散加减辨证治疗：（1）药物配方组成：柴胡15 g，当归10 g，白芍15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草6 g，薄荷3 g（后下），郁金15个，川楝子10 g，鸡内金15 g。上述中药饮片加水浸泡30 min后煎煮至200 mL/次，一天煎煮2次，2次药液混合后分早晚2次服用。连续治疗4周。

1.8 评价指标

（1）中医证候疗效[10]：①痊愈：症状和体征消失，中医证候积分减少≥95%；②显效：症状和体征改善，积分减少≥70%；③有效：症状和体征减轻，积分减少≥30%；④无效：未达到上述标准。（2）超声影像学疗效[10]：彩超检查胆囊大小、胆囊厚度、胆囊壁毛糙3个项目，若3项、2项或1项恢复正常分别评为痊愈、显效、有效，否则评为无效。（3）中医证候积分[10]：主症（右胁胀痛，腹痛欲泻）和次症（体倦乏力，腹部胀满，大便溏薄，喜善太息，情志不舒加重，纳食减少）按照无、轻、中、重分别评为0、2、4、6和0、1、2、3分。（4）健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）评分[11]：SF-36量表是临床上评价生活质量最常用的量表之一，具有良好的信效度，SF-36分数越高，提示生活质量越高。（5）胆囊功能：采用超声进行检查胆囊收缩功能和胆囊壁厚度。

1.9 统计学处理

运用SPSS 21.0软件进行统计分析，中医证候疗效、超声疗效等计量资料采用（n，%）表示，采用χ2检验，中医证候积分、SF-36评分、胆囊功能等计量资料以（）表示，组采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效的比较

见表1。治疗组痊愈17例、显效29例、有效10例、无效3例，中医证候总有效率为94.92%；对照组痊愈10例、显效21例、有效18例、无效10例，中医证候总有效83.05%；治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组中医证候疗效的比较

2.2 两组超声影像学疗效的比较

见表2。治疗组痊愈41例、显效28例、有效15例、无效6例，超声总有效率候为89.83%；对照组痊愈6例、显效20例、有效18例、无效15例，超声总有效率74.58%；治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组超声影像学疗效的比较

2.3 两组中医证候积分、SF-36质量评分的比较

见表3。治疗前，两组的中医证候积分、SF-36评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的中医证候积分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组低于对照组，SF-36生活质量评分均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组中医证候积分、SF-36质量评分的比较（分，）

表3 两组中医证候积分、SF-36质量评分的比较（分，）

组别 中医证候积分 t值 P值 SF-36评分 t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=59） 19.26±2.75 12.13±1.87 6.124 ＜ 0.001 79.62±13.24 95.13±16.28 10.842 ＜ 0.001治疗组（n=59） 18.43±2.94 8.67±1.26 7.581 ＜ 0.001 81.12±14.52 116.97±19.46 13.584 ＜ 0.001 t值 -1.253 -4.265 - - 1.572 9.482 - -P值 0.135 0.012 - - 0.116 ＜ 0.001 - -

2.4 两组胆囊功能的比较

见表4。治疗前，两组的胆囊收缩功能和胆囊壁厚度差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的胆囊收缩功能均较治疗前加强，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），胆囊壁厚度均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组胆囊功能的比较（）

表4 两组胆囊功能的比较（）

组别 胆囊收缩功能（%） t值 P值 胆囊壁厚度（mm） t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=59） 36.25±5.61 47.23±9.34 12.872 ＜ 0.001 3.67±0.45 2.83±0.26 -4.842 0.009治疗组（n=59） 35.16±4.75 61.32±10.29 13.571 ＜ 0.001 3.76±0.58 2.01±0.19 -5.472 ＜ 0.001 t值 -1.013 7.854 - - 0.057 -3.241 - -P值 0.235 ＜ 0.001 - - 0.843 0.032 - -

3 讨论

胆囊结石是慢性胆囊炎最主要的病因，胆囊结石长期滞留，可以引起胆囊管反复梗阻和胆囊黏膜损伤，导致胆囊壁处于长期炎症反应状态和发生功能异常[12]。目前，胆囊结石形成的具体原因尚未明确，研究[13]提示与肥甘厚腻饮食、肥胖、脂肪肝、血脂异常、缺乏运动、不吃早餐等密切相关。慢性结石性胆囊炎反复发作，严重影响患者的生活质量。熊去氧胆酸可以抑制胆固醇的合成，降低胆汁中胆固醇的饱和指数，从而发挥溶解胆结石的作用[14]。复方阿嗪米特可以促进胆汁合成和分泌，增强胰酶活性，促进食物吸收，因此具有促进消化、消除腹胀等消化不良症状的作用[15]。除熊去氧胆酸和复方阿嗪米特外，现代医学治疗慢性非结石性胆囊炎还包括消炎、止痛等[16]，但是存在一定的副作用，而且复发性率高。随着中西医结合研究的发展，中医药治疗慢性胆囊炎具有良好的疗效，越来越受到临床医生的关注。

慢性结石性胆囊炎属于中医学“肋痛”“胆胀”等范畴，其病位在胆，与肝、脾、胃相关。肝主疏泄，调畅气机，脾主运化，胃主通降，肝疏泄和脾胃升降正常，则胆汁排泄正常[17]。饮食不节、情绪失调等造成肝气郁滞，肝胆疏泄异常，血液瘀滞，湿热内生，胆汁积聚于内。肝郁乘脾，脾胃虚弱，脾不升清和运化，胃不降浊，加重肝胆疏泄失职，胆汁瘀滞，发为胆胀[18]。因此，治疗慢性结石性胆囊炎以疏肝健脾，柔肝利胆，化瘀清热为主。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，方中柴胡疏肝解郁，条达肝气；当归活血化瘀，养血和血；白芍养血敛阴，柔肝缓急；白术、茯苓健脾利湿；薄荷舒达肝气；去煨姜去燥热，加郁金行气解郁，疏肝利胆，凉血活血；川楝子疏肝行气，止痛；鸡内金利胆排石。诸药合用，全方共奏疏肝健脾，柔肝利胆，化瘀清热等功效。本试验将肝郁脾虚证慢性结石性胆囊炎患者118例随机分为对照组和治疗组，对照组给予饮食干预、复方阿嗪米特肠溶片、熊去氧胆酸、非甾体类消炎止痛药等综合治疗，治疗组在对照组基础上加用逍遥散加减辨证治疗，两组疗程均为4周。统计分析两组的中医证候疗效和超声影像学疗效，比较两组治疗前后中医证候积分、健康状况调查简表（SF-36）评分、胆囊功能的变化。结果显示，治疗组的中医证候总有效率94.92%（56/59），明显高于对照组83.05%（49/59），差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组超声总有效率89.83%（53/59），明显高于对照组74.58%（44/59），差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，与对照组比较，治疗组中医证候积分降低，差异有统计学意义（P＜0.05），SF-36量表评分升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组可以增强患者的胆囊收缩功能、缩小胆囊壁厚度，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，逍遥散加减治疗肝郁脾虚证慢性结石性胆囊炎可以改善症状，促进胆囊功能恢复，改善肝功能，提高生活质量。