艾司氯胺酮雾化吸入抑制芬太尼诱发呛咳反应的研究

向勇 胡桂林

阿片类受体激动剂芬太尼是目前最常用的镇痛药物，主要应用于静脉全身麻醉气管插管诱导时给药，其具有抑制气管插管心血管应激反应的作用[1]，但短时间内静脉推注芬太尼有一定的不良反应，其中胸壁强制、呛咳是最常见不良反应[2]，研究称其发生率甚至高达50%以上[3]，一旦发生呛咳反应则将导致颅内压、眼内压、胃内压的升高，容易导致心脑血管并发症、反流误吸等严重后果[4]。有学者尝试通过不同方法以减轻和（或）抑制静脉注射芬太尼导致的呛咳反应，如缓慢推注、低浓度给予等[5]，以及改变静脉麻醉诱导药物使用顺序等，已有学者通过药物如呼吸道喷洒利多卡因、静脉使用氯胺酮、小剂量右美托咪定静脉使用等，以达到抑制呛咳反应的目的[6]，但仍无法完全抑制，效果有待提高。本研究则通过雾化吸入艾司氯胺酮联合小剂量右美托咪定静脉泵注，用以抑制芬太尼麻醉诱导引起的呛咳反应，取得一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年9月—2021年2月医院收治的胆囊结石行腹腔镜下胆囊切除术者97例为研究对象，所有入组者均实施全身麻醉气管插管，入组前签署知情同意书并申报医院伦理委员会批准。纳入标准：年龄18～50岁、既往体检、文化程度为小学及以上；排除标准：严重心功能不全、呼吸功能不全、呼吸道感染、曾行腹部手术、精神疾患、声带息肉、慢性咽炎等。按照随机数字表法分为观察组（48例）和对照组（49例）。观察组：男15例，女33例，年龄18～50岁，平均（40.1±2.5）岁，病程1月～5年，平均（1.9±0.4）年；对照组：男16例，女33例，年龄18～49岁，平均（40.0±2.6）岁，病程1月～5年，平均（2.0±0.4）年，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有入组者均先开放静脉通道，连接心电监护，实施静脉快诱导气管插管术，其中对照组行常规静脉快诱导气管插管，先行面罩去氮给氧5 min，随后依次静脉推注咪达唑仑（江苏恩华制药，国药准字H20031071 规格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制药，国药准字 H20010368，规格 ：20 mL∶200 mg）1 mg/kg，顺阿曲库铵（江苏恒瑞制药，国药准字H20060869 规格：10 mg/支）0.2 mg/kg，芬太尼（宜昌人福制药，国药准字H42022132，规格：1 mL/0.1 mg）3μg/kg，3 min后于可视喉镜下行气管插管术；观察组先行艾司氯胺酮 [江苏恒瑞制药，国药准字H20193336，规格：2 mL∶50 mg（按C13H16ClNO计）]加入0.9%氯化钠溶液5 mL，氧气雾化吸入，持续时间为2 min，随后实施静脉快诱导气管插管术，方法同对照组。

1.3 观察指标

比较两组麻醉诱导时呛咳持续时间及呛咳评分，比较麻醉诱导完成时机体应激激素水平变化、麻醉诱导过程中发生的不良反应，分析两组麻醉插管前后气道平台压变化情况。

1.4 评定标准

呛咳评定通过4级法进行，1级为无呛咳，2级为轻度呛咳但仅发生单次，无肢体运动，3级为中度呛咳，连续发生两次甚至更多，单次持续时间控制在5 s之内，可见肢体运动，4级为出现持续性呛咳且持续时间＞5 s，而且存在头部抬高、憋气和四肢运动等，本研究将2级、3级及4级均纳入呛咳发生范畴；机体应激激素指标包括：肾上腺素（正常参考值＜480 pmol/L）和去甲肾上腺素（正常参考值范围为615～3 240 pmol/L）；麻醉诱导过程中发生的不良反应主要观察屏气、胃内容物返流、低氧血症及高血压的情况；气道平台压正常参考值为＜20 cmH2O。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组麻醉诱导时呛咳持续时间及呛咳评分比较

观察组麻醉诱导时呛咳持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），呛咳评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉诱导时呛咳持续时间及呛咳评分比较 （）

表1 两组麻醉诱导时呛咳持续时间及呛咳评分比较 （）

组别 呛咳持续时间（s） 呛咳评分（分）观察组（n=48） 2.3±0.1 1.1±0.1对照组（n=49） 4.6±0.3 2.4±0.2 t值 50.438 40.359 P值 0.000 0.000

2.2 麻醉诱导完成时机体应激激素水平比较

麻醉诱导完成时观察组肾上腺素和去甲肾上腺素水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 麻醉诱导完成时机体应激激素水平比较（pmol/L，）

表2 麻醉诱导完成时机体应激激素水平比较（pmol/L，）

组别 肾上腺素 去甲肾上腺素观察组（n=48） 386.5±28.9 3 625.8±189.1对照组（n=49） 581.7±33.8 4 863.5±256.8 t值 30.542 26.985 P值 0.000 0.000

2.3 两组麻醉诱导过程中发生的不良反应比较

观察组屏气、胃内容物返流、低氧血症及高血压的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组麻醉诱导过程中发生的不良反应比较

2.4 两组麻醉插管前后气道平台压比较

观察组人工手控呼吸时及插管完成机控呼吸时气道平台压均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组麻醉插管前后气道平台压比较（cmH2O，）

组别 人工手控呼吸时 插管完成机控呼吸时

3 讨论

目前临床上对于静脉给与阿片类受体激动剂导致患者呛咳的研究机制尚未完全阐明，有学者认为其可能与静脉快速给予阿片类受体激动剂尤其是芬太尼后快速的抑制中枢神经系统的交感传出纤维活性[7]，引起迷走神经张力增高，进而迷走神经功能相对增强[8]，导致支气管收缩，进而发生呛咳[9]，另外静脉快速注射芬太尼导致的肌强直、声门关闭而造成声门上气道梗阻，亦是诱发呛咳反射的原因之一[10]，同时阿片类受体快速激动还将诱发气管与支气管平滑肌的收缩，导致呛咳反射的发生[11]，最后肺组织牵张感受器和血管旁感受器的快速应激亦在一定程度上导致呛咳反射的出现[12]。鉴于静脉快速注射阿片受体激动剂所致的呛咳机制，在全身麻醉气管插管诱导过程中如何有效地抑制呛咳反应，确保循环与呼吸功能稳定是麻醉医师急需解决的难题。

提高围术期麻醉安全性是麻醉医师工作的重点与要点，围术期呛咳则将导致多种麻醉相关并发症。艾司氯胺酮为氯胺酮的右旋同分异构体，其能有效的结合门冬氨酸受体与阿片类受体。其中亚麻醉剂量的艾司氯胺酮能非竞争性结合N-甲基-D-天冬氨酸受体，同时通过同分异构分子式的改变，达到中枢敏化，进而产生抑制疼痛、抗抑郁、抑制呛咳反射等效果。其已经成为围麻醉期常用的镇静镇痛药物，且使用临床剂量的艾司氯胺酮在发挥镇痛效果的同时，其不良反应产生并不与剂量增加存在相关性。通过雾化吸入给药途径，小剂量艾司氯胺酮作用于呼吸道，其在显著降低常用镇痛药导致循环功能改变的同时，还具有一定的呼吸中枢兴奋性，显著提高药物与呼吸道黏膜受体接触面积，促进药物在呼吸道局部的沉积进而发挥更理想的临床作用。

本研究针对全身麻醉气管插管诱导时可能出现的呛咳反射进行研究，其中对照组实施常规静脉快诱导气管插管术，观察组则在对照组给药前雾化吸入艾司氯胺酮50 mg，比较两组麻醉诱导时呛咳持续时间及呛咳评分发现，观察组麻醉诱导时呛咳持续时间短于对照组，呛咳评分低于对照组。说明实施全身麻醉气管插管前使用艾司氯胺酮雾化吸入，能有效地减少呛咳发生率，即便出现呛咳反射亦能显著降低其严重程度。另外比较麻醉诱导完成时机体应激激素水平发现，麻醉诱导完成时观察组肾上腺素和去甲肾上腺素水平均显著低于对照组。提示插管前雾化吸入艾司氯胺酮可显著降低患者机体应激程度。同时比较两组麻醉诱导过程中发生的不良反应发现，观察组屏气、胃内容物返流、低氧血症及高血压的发生率显著低于对照组。对减少麻醉诱导时患者的屏气、降低反流误吸可能及减少对循环功能影响有重要意义。最后比较两组麻醉插管前后气道平台压发现，观察组人工手控呼吸时及插管完成机控呼吸时气道平台压均显著低于对照组。进一步说明实施全身麻醉气管插管前使用艾司氯胺酮雾化吸入，对降低气道压有重要意义。

本研究观察组联合使用的艾司氯胺酮雾化吸入，属于新型麻醉性镇静镇痛药物[13]，为氯胺酮同分异构体[14]，亦是非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂[15]，其具有显著的右旋结构，进而提高对NMDA受体的亲和力，其镇静镇痛强度为普通氯胺酮的2倍[16]。可通过静脉、肌肉注射、雾化吸入等多种途径给药[17]，具有起效快、半衰期短、不良反应少等优点，从而有效提高用药的安全性与可控性[18]。本研究中患者雾化吸入艾司氯胺酮，小剂量时对呼吸功能几乎无影响，甚至具有轻度兴奋呼吸中枢的作用，相对于普通氯胺酮则对循环功能的影响亦较小，通过雾化吸入方式给药则有效地提高了艾司氯胺酮与呼吸道的接触面积，提高下呼吸道沉积率，更好地缩短起效时间。

综上所述：全身麻醉气管插管前雾化吸入艾司氯胺酮，能有效地减少呛咳发生率，即便出现呛咳亦可有效降低其严重程度，降低机体应激反应，减少麻醉诱导并发症，改善呼吸功能。