鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床分析

王崇辉 丁翠红 江志娟

鼻窦炎作为鼻科临床一种比较常见的疾病，将一个或多个鼻窦产生炎症统称为鼻窦炎，其主要包括额窦、上颌窦、蝶窦、筛窦等。无论哪种鼻窦炎，若不及时给予治疗均会严重影响患者的生命质量。非侵袭性真菌性鼻窦炎（fungal rhinosinusitis，FRS）是会对患者多个鼻窦造成影响的鼻科常见疾病之一，该疾病会引发鼻腔出现化脓性炎症并对患者呼吸道造成感染，严重时可引发颅内感染并导致患者死亡[1]。临床治疗该疾病主要方式为鼻内镜手术治疗，该方案能够切实缓解患者鼻塞症状，促进患者鼻窦纤毛正常输送功能恢复，且微创手术对患者造成伤害小而被广泛使用[2]。低温等离子射频消融术（low temperature plasma radiofrequency ablation，RFTVR）通过将患者鼻腔部位的局部组织采用低温等离子破坏并清除，能够避免对鼻腔黏膜造成较大伤害的前提下改善患者鼻部通气功能，能够提升手术治疗效果[3]。具体详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2018年6月—2020年6月于医院诊断为非侵袭性真菌性鼻窦炎的患者中选取116例，按治疗方式分为两组（n=58）。纳入标准：所有患者两侧鼻腔内均存在鼻窦炎症状；所有患者均不存在其他合并呼吸系统疾病，无哮喘及鼻部过敏史与手术史；所有患者鼻部无先天性疾病及畸形或受到严重外伤；所有患者通过保守治疗6个月但治疗效果不佳。排除标准：排除传染病、肿瘤、出血性疾病、全身感染或脏器功能不全及手术禁忌证患者。所有患者同意本研究且本研究已向医院伦理委员会报备并通过。试验组年龄25～61岁，平均（45.35±5.43）岁，病程1～3年，平均病程为（2.00±0.49）年；对照组年龄21～59岁，平均（46.14±6.44）岁，病程1.5～3年，平均病程为（2.25±0.52）年，两组男女各29例。资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组应用低温等离子射频消融术。手术完成后采用等离子手术系统将主机能力调整为6后，刺入患者鼻甲前端，并缓慢抵达后端后将能量控制在5～6左右，应用时间为15 s左右，对患者两侧鼻甲进行打孔减容，试验组的非侵袭性真菌性鼻窦炎患者采用鼻内镜手术[4]。患者在手术床上保持仰卧位并将头偏向一侧后进行消毒铺巾与鼻腔部位局部麻醉，对患者使用鼻内镜，切开勾突前端黏膜，分离骨质，将黏膜与骨质钳取后清理病变组织[5]。手术过程中，如果患者中鼻存在鼻甲伴息肉样异常则将外侧面切除，内侧面保留；如果患者是鼻道伴息肉增生，则需要将所有息肉全部清除；若患者窦内存在不可逆病变，则将窦口扩大后根据CT结果行鼻窦开放术后再将所有病变组织清除，使窦内黏膜暴露。术后行常规抗感染消炎治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗有效率对比 观察两组患者的临床症状、病情控制情况及鼻腔黏膜恢复效果及是否存在异常分泌物等分为显效、有效与无效。临床症状完全改善为显效、有改善但仍然有症状为有效、无改善为无效。

1.3.2 鼻阻力评价 治疗前后用鼻阻力仪对患者左鼻腔、右鼻腔阻力进行测定。

1.3.3 炎症介质评价 治疗前后抽取患者静脉血并检测白细胞介素-5（interleukin 5，IL-5）和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量变化。

1.3.4 并发症发生情况评价 观察试验组、对照组患者的并发症发生情况，包括：出血严重、术腔粘连闭塞、鼻腔结痂。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0分析，鼻阻力与炎性介质含量等计量资料用（）表示，采用t检验，疗效等计数资料表示为（n，%），采用χ2检验后，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价

试验组总有效率好于对照组，数据之间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 试验组和对照组患者的临床疗效对比[例（%）]

2.2 鼻阻力评价

治疗前鼻阻力无差异的两组非侵袭性真菌性鼻窦炎患者治疗后相关指标差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的鼻阻力比较 [kPa/（L·min），]

表2 两组患者的鼻阻力比较 [kPa/（L·min），]

组别 左鼻腔治疗前 左鼻腔治疗后 右鼻腔治疗前 右鼻腔治疗后试验组（n=58） 1.49±0.21 0.71±0.13 1.68±0.23 0.62±0.24对照组（n=58） 1.48±0.19 0.89±0.20 1.70±0.21 0.93±0.22 t值 0.268 9 5.746 9 0.489 1 7.251 4 P值 0.788 5 0.000 0 0.625 7 0.000 0

2.3 炎性介质评价

治疗前患者血清IL-5和TNF-α含量差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 炎性介质比较（pg/mL，）

表3 炎性介质比较（pg/mL，）

组别 治疗前IL-5 治疗后IL-5 治疗前TNF-α 治疗后TNF-α试验组（n=58） 12.45±0.82 1.92±0.58 18.34±1.27 2.23±0.75对照组（n=58） 12.37±0.75 6.12±1.11 18.18±1.34 5.33±1.56 t值 0.548 3 25.540 0 0.660 0 13.639 5 P值 0.584 6 0.000 0 0.510 6 0.000 0

2.4 并发症发生率对比

对照组患者的并发症发生率显著高于试验组，数据对比结果显示差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

真菌性鼻窦炎又叫作霉菌性鼻窦炎。是目前鼻科常见的一种特异性感染性疾病。近年来更名为真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhino-sinusitis，FRS）。有关专家认为真菌性鼻-鼻窦炎多是患者机体长期服用一些抗生素药物、糖皮质激素类药物以及免疫抑制剂药物所导致的。除此之外，接受放射治疗也会导致疾病的发生。真菌性鼻-鼻窦炎的临床类型是以其病理学为依据的。从病理学角度分为两大类型[6-7]：侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS）、非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（noninvasive fungal rhino-sinusitis，NIFRS）。非侵袭型者又可以根据病理改变而分为真菌球（fungus ball，FB）和变应性真菌性鼻-鼻窦炎（allergic fungal rhino-sinusitis，AFRS）。侵袭型者则分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（acute invasive fungal rhino-sinusitis，AIFRS）和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（chronic invasive fungal rhino-sinusitis，CIFRS）。

导致疾病的主要因素包括[8-9]：（1）常见的致病菌主要是曲霉菌（aspergillus），占80%以上，其他有念珠菌（monilia）、Seeber鼻孢子菌（rhinosporidium Seeber）、毛霉菌（mucoraceae）和申克孢子丝菌（sporotria Schenck）等。曲霉菌为条件致病菌，致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌（A. fumigatus）和黑色曲霉菌（A. nigrae），以前者最常见。（2）外部环境，包括气候以及患者的生活环境[10-13]。（3）全身性因素如糖尿病患者，需要长期使用糖皮质激素、抗肿瘤药物、放疗、艾滋病等等，都会导致患者发生真菌性鼻窦炎。

治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的鼻内镜手术能够借助高分辨率内镜为患者施行微创手术，可有效清除鼻腔部位鼻窦病变组织并促进患者鼻腔通气功能恢复。而在此种手术基础上进一步采用RFTVR行辅助治疗可进一步提升疗效。RFTVR是在相对低温条件下将患者靶组织病变蛋白迅速变性与凝固，且低温可促进术中局部出血部位的止血效果，能够保证在用少量热渗透的前提下有效保护患者鼻部鼻腔及鼻黏膜的常规功能。患有非侵袭性真菌性鼻窦炎后患者容易出现鼻塞症状导致呼吸不畅，这与患者中下鼻甲出现增生变厚有直接关系，会对患者生存质量造成影响[14-15]。临床手术对于处理鼻甲增生效果有限，通过RFTVR能够利用插入黏膜中的等离子刀对增生组织进行切除，还可最小限度对鼻腔黏膜造成损伤，通过观察鼻阻力变化情况可有效看出患者鼻塞症状缓解效果，能够用于患者鼻部通气功能评价[16-18]。患者机体炎性反应与炎性介质分泌对于非侵袭性真菌性鼻窦炎起关键作用，各种炎性因子能够加速鼻息肉形成并导致患者鼻塞症状加重。属于选择性趋化剂的IL-5能够促进嗜酸性粒细胞形成，可增强患者机体炎症状况[19-22]，患病患者机体IL-5含量显著增加；属于初级炎症因子的TNF-α能够增加患者血管通透性，可促进患者鼻部局部感染，进一步加重炎性反应。通过检测IL-5和TNF-α含量能够评估患者体内炎症水平，判断患者疾病状态。结果表明，让非侵袭性真菌性鼻窦炎患者同时接受鼻内镜手术与低温等离子射频消融术治疗的效果更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗后的炎性介质去除情况与鼻阻力减少效果差于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明试验组治疗后的炎症反应更低，鼻腔通气能力恢复效果更好。验证了鼻内镜手术的应用价值。

综上所述，对非侵袭性真菌性鼻窦炎患者采用鼻内镜手术能够取得好的治疗效果，可以有效改善患者鼻部通气功能，值得临床推广使用。