清热和胃滋阴法防治急性放射性食管炎的效果及对免疫相关性指标的影响

李劲松 何熙国 袁林杰

（四川省江油市人民医院，四川 江油 621700）

放射治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要方法之一，其治疗原理是通过电离辐射对恶性肿瘤细胞进行分次治疗以杀灭肿瘤细胞，保护正常组织，但在照射肿瘤组织的同时，周围正常组织也容易受到不同程度的照射，进而出现放射性损伤［1-2］。急性放射性食管炎（ARE）是胸部肿瘤放射治疗时常见的并发症之一，主要表现为吞咽困难、进食困难、胸骨后烧灼感等症状［3］。据不完全统计［4］，ARE的发生率约为63%，若不予以及时有效的干预措施，则会对患者的生活质量和治疗效果造成严重影响。目前临床治疗ARE多采用镇痛、抗炎等对症措施，虽然缓解临床症状，但对修复放射后食管损伤效果不甚理想［5-6］。中医学中并无ARE这一病名，根据其临床症状和发病特点，可将其纳入“噎膈”范畴，病位在食管，与脾胃、脏腑功能失调等有关［7］，因火热之毒耗伤阴液，与体内癌毒相互搏结，导致虚、火、瘀互结于食道，发为此病。本研究主要探讨清热和胃滋阴法防治ARE的效果及对免疫相关性指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：食管癌诊断参照《食管癌诊疗规范（2018年版）》中相关内容［8］；ARE西医诊断参照《放射性食管疾病诊断标准》相关内容［9］；ARE分级标准参照美国国家癌症研究所（NCI）与美国放射治疗协作组织（RTOG）制定的常用放射毒性标准（CTC-2.0版本）［10］；中医诊断参照《中医内科常见病诊疗指南》中阴虚火旺、热毒壅盛证的辨证标准［11］。2）纳入标准：符合上述诊断标准；经病理确诊为食管癌；初次接受放射治疗，照射总剂量在40～70 Gy，且食管位于放射范围内；Karnofsky评分≥70分，预计生存期3个月以上；年龄18～75岁；治疗前肝肾功能正常；无放疗禁忌证；患者同意参与本次研究且签署知情同意书。3）排除标准：患者既往有颈胸部放疗史者；放疗前存在咽部疼痛或胸骨后疼痛症状者；合并精神异常者；合并严重感染性疾病者；肝肾功能不全者。

1.2 临床资料 选取2019年5月至2021年1月期间本院收治的接受放疗治疗的食管癌患者68例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组各34例。观察组男性22例，女性12例；年龄45～75岁，平均（60.25±6.54）岁；肿瘤分期为Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例，Ⅳ期4例；照射总剂量（59.28±4.33）Gy；食管受照体积（41.87±3.51）cm3。对照组男性20例，女性14例；年龄43～75岁，平均（60.89±6.43）岁；肿瘤分期为Ⅰ期2例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例，Ⅳ期3例；照射总剂量（59.91±4.81）Gy；食管受照体积（41.22±3.64）cm3。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组患者均接受放射治疗，根据放疗医师提供的照射方案和剂量进行，总照射剂量为55～60 Gy，2 Gy/次，每周5次。对照组患者予西医常规防治ARE措施，具体为：庆大霉素注射液4 mL加地塞米松注射液2 mL加利多卡因注射液5 mL加维生素B12注射液1 mL加0.9%氯化钠注射液100 mL，制成混悬液，口服，每日3次。观察组在对照组治疗基础上采用清热和胃滋阴法，方药组成：生石膏、麦冬各30 g，藤梨根、清半夏各15 g，北豆根、紫草、白及、竹叶各10 g，人参、炙甘草各6 g，珍珠粉3 g。由本院中药房提供免煎颗粒，每日1剂，分早晚2次服用。两组均以7 d为1个疗程。

1.4 观察指标 1）免疫相关性指标：采集两组患者治疗后的晨起空腹静脉血样本，检测CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。2）炎性因子：采集两组患者治疗前后的空腹状态下的静脉血样3 mL，离心处理后分离血清，采用ELISA法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和白细胞介素-8（IL-8）水平，操作严格遵循试剂盒说明书进行。3）记录两组ARE发生时间和持续时间并加以比较。4）疗效标准：ARE评级标准参照美国NCI与RTOG制定的ARE分级标准。0级：无症状。1级：患者出现轻度吞咽困难或疼痛，需进食半流质饮食或非麻醉药物镇痛。2级：患者出现中度吞咽困难或疼痛，需进食流质饮食或麻醉药物镇痛。3级：患者出现重中度吞咽困难或疼痛，伴有体质量下降15%或脱水，需静脉输液补充营养。4级：出现完全性的梗阻、穿孔或溃疡等。2级及以上为发生ARE。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［12］制定标准。痊愈：ARE症状经过治疗后完全消失。显效：经过治疗后ARE症状明显改善，对后续放疗和进食影响较小。有效：经过治疗后ARE症状有所改善，影响患者进食，对后续放疗影响较小。无效：ARE症状无明显缓解甚至加重，严重影响进食和放疗。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料采用例或%表示，两组比较采用χ2检验，等级资料比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组ARE发生率比较 见表1。观察组ARE 2～4级发生率为41.18%，明显低于对照组的67.65%（P＜0.05）。

2.2 两组临床疗效比较 见表2。观察组临床总有效率为94.12%，明显高于对照组的73.53%（P＜0.05）。

2.3 两组ARE发生时间和持续时间比较 见表3。观察组ARE发生时间明显长于对照组，持续时间短于对照组（P＜0.05）。

表3 两组ARE发生时间和持续时间比较（d，±s）

表3 两组ARE发生时间和持续时间比较（d，±s）

组别观察组对照组n 34 34 ARE发生时间24.19±3.55△18.55±2.31 ARE持续时间14.19±2.83△20.81±3.65

2.4 两组治疗后免疫相关性指标水平比较 见表4。观察组治疗后CD4+、CD8+水平明显高于对照组（P＜0.05），两组治疗后CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组治疗后免疫相关性指标水平比较（±s）

表4 两组治疗后免疫相关性指标水平比较（±s）

组别观察组对照组n 34 34 CD4+（%）41.22±4.87△34.71±4.07 CD8+（%）28.57±3.52△24.21±2.85 CD4+/CD8+1.41±0.42 1.38±0.39

2.5 两组治疗前后炎性因子水平比较 见表5。两组治疗后炎性因子水平较治疗前明显上升（P＜0.05），观察组治疗后TNF-α、IL-6、IL-8水平明显低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后炎性因子水平比较（pg/mL，±s）

表5 两组治疗前后炎性因子水平比较（pg/mL，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别观察组（n=34）对照组（n=34）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α 41.29±6.54 84.52±8.74*△41.64±6.42 92.77±10.29*IL-6 31.24±3.51 42.31±4.57*△31.67±3.52 49.88±3.61*IL-8 22.54±3.23 31.57±3.64*△22.61±3.26 34.64±4.18*

3 讨论

中医学中并无放射性食管炎这一病名，根据其“吞咽困难、口感咽干”等临床症状和发病特征可将其纳入“噎嗝”“反胃”等范畴，朱丹溪所著《脉因证治》中记载“大概因血液俱耗，胃脘亦槁，在上近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可食，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈”。现代中医学家认为放射线属于外来火热毒邪，与一般的温热毒邪不同之处在于，由放射线带来的火热毒邪具有炎热燔灼、焚焰伤阴之性，并不遵循温病的传变规律，加上恶性肿瘤患者素体虚弱，热毒之邪直中脏腑，日久耗气伤阴，毒邪聚于食管，久则气结热壅，造成食管干涩不适、进食困难；而且食管属脾胃范畴，胃气以降为顺，胃气损伤容易出现上逆，可见热毒侵袭、气阴两伤、胃失和降是ARE发生的基本病机［13-14］，因此遵循清热滋阴、和胃降逆、活血解毒的治疗原则具有重要意义。

本研究所用清热和胃滋阴法是在竹叶石膏汤原方基础上增减而来，竹叶石膏汤出自《伤寒论》，主治“伤寒解后，虚瀛少气，气逆欲吐”证，具有益气生津、清热和胃的功效［15］。笔者在临床实践过程中发现，若单纯采用竹叶石膏原方治疗ARE患者，对于祛除放射线所产生的热邪效果不甚满意，因此在注重益气滋阴的基础上更应兼顾清热祛邪，在原方基础上加入藤梨根以清热解毒，加入北豆根清热解毒、祛风止痛，加入紫草清热解毒，诸药合用，共奏清热解毒、和胃降逆、益气滋阴的功效。现代药理学研究发现，麦冬皂苷可通过增强网状内皮系统吞噬能力、提高外周白细胞水平进而发挥防治ARE的作用［16］。竹叶所含的多糖类和茶多酚成分具有抗辐射、抗肿瘤的作用［17-18］。生石膏中所含硫酸钙成分具有调节巨噬细胞活性、增强免疫的作用［19］。藤梨根具有良好的抑制癌细胞的增殖和生长作用，对降低食管黏膜中炎症物质的表达具有重要意义［20］。北豆根所含的山豆根碱对多种致炎剂引起的水肿、组胺所致的毛细血管渗透性增加具有明显抑制效果，具有良好的抗炎镇痛作用［21］。同时中药本身并无明显的毒副作用，因此作为患者放疗期间ARE的防治措施具有重要意义。

本研究结果显示：观察组ARE发病率明显低于对照组，临床总有效率明显高于对照组，提示清热和胃滋阴法防治ARE效果良好。既往研究发现［22-23］，ARE的发生多与血管内皮细胞、免疫功能受损和炎性因子表达等有关，因此本研究选择免疫性相关指标与炎性因子作为观察指标，结果显示：观察组治疗后CD4+、CD8+水平明显高于对照组，治疗后TNF-α、IL-6、IL-8水平明显低于对照组，提示清热和胃滋阴法可改善ARE患者的免疫功能和炎性因子水平。同时观察组ARE发生时间明显长于对照组，持续时间短于对照组，说明清热和胃滋阴法可延迟ARE的发生时间，缩短ARE持续时间。

综上所述，清热和胃滋阴法防治ARE效果良好，对改善患者免疫功能和炎性因子水平具有显著效果，可延迟ARE发生时间，缩短持续时间，具有一定的临床应用价值。但本研究纳入样本量较小，仍需进行多中心、大样本的试验研究以观察该方法的应用效果。