中药熏洗联合平衡手法治疗膝关节急性创伤性滑膜炎的临床研究*

卜天生 李 宁 高晓娟 刘文郁

（1.甘肃中医药大学第三附属医院，甘肃 白银 730900；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

膝关节作为全身关节中滑膜面积最大的关节，其滑膜反应也最明显［1］。膝关节急性创伤性滑膜炎是指膝关节在受到急性外力损伤后关节囊纤维的内衬滑膜产生的非感染性炎症反应［2］。膝关节急性创伤性滑膜炎多导致膝关节局部的急性肿胀、疼痛、活动受限等［3］。西医常规保守疗法在治疗此疾病上，局限性较大，无法从根本上修复滑膜，难以完全改善病情，容易出现因治疗不当而延误病情［4］。因长期的关节受损和退化，易形成慢性滑膜炎的发生，出现关节的长期慢性疼痛，甚至关节功能活动的丧失等，严重影响生活质量［5］。中医学对急性病症亦有较深研究，治疗方法多种多样，均有良好疗效［6］。笔者在常规西医保守治疗基础上，应用中医外治理念，对膝关节急性创伤性滑膜炎患者给予中药熏洗联合平衡手法推拿治疗，经治疗后膝关节症状明显缓解，膝关节功能均得到显著改善。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 根据《骨科疾病诊疗指南》［7］及《中医临床诊疗指南释义：骨伤疾病分册》［8］《中医病证诊断疗效标准》［9］中相关诊断标准制定。纳入标准：符合上述膝关节急性创伤性滑膜炎的诊断标准；年龄16～70岁；病程≤7 d；单侧膝关节患病；同意参加本研究并能自主签署知情同意书。排除标准：骨折、韧带断裂及脱位者；慢性创伤性滑膜炎者；合并心脑血管等其他功能性疾病者；自身免疫性疾病者；对本研究使用的药物过敏者；已经接受过其他类似治疗者；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 临床资料 选择2020年10月至2021年5月甘肃中医药大学第三附属医院中医科、关节骨科、急诊科收治的90例膝关节急性创伤性滑膜炎患者为研究对象，以治疗方法分为试验组与对照组各45例。对照组男性25例，女性 20例；年龄18～65岁，平均（39.28±13.43）岁；病程1～6 d，平均（3.22±1.62）d。试验组男性24例，女性21例；年龄16～68岁，平均（38.15±15.82）岁；病程1～7 d，平均（3.46±1.87）d。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组给予布洛芬缓释胶囊（中美天津史克制药有限公司，批准文号：H10900099）0.3 g口服，每日2次；加压包扎，卧床休息；膝关节肿胀、活动受限严重者使用限制性支具制动；彩超膝关节积液深度大于4 mm者进行膝关节穿刺抽取积液后注入盐酸利多卡因注射液（石药银湖制药有限公司，批准文号：H14024045）2 mL，每周1次，连续治疗2次。试验组在对照组基础上给予中药熏洗联合平衡手法推拿。中药熏洗操作方法：使用五味甘露药浴颗粒（西藏奇正藏药股份有限公司生产，批准文号：Z20030021）进行双侧膝关节熏洗治疗。具体方法：将40 g药物用100 mL水溶散后倒入浴盆，加水25～30 L，保持水温约40℃熏洗双膝关节，每次30 min，每日1次，连续治疗14 d，然后进行膝关节平衡推拿手法，具体操作方法如下。1）解除痉挛的手法。膝关节受急性创伤后多伴有膝关节周围肌群的紧张痉挛等，此手法的作用为松解膝关节周围肌群及筋膜、韧带，达到缓解肌肉、筋膜、韧带的过度紧张。操作为按照膝关节群肌纤维方向推按、拿捏等。2）点穴止痛的手法。膝关节因气滞血瘀等原因多出现疼痛的主症，点穴止痛手法可显著消除膝关节周围固定痛点，其取穴包括循经取穴、阿是穴等。常用穴位：鹤顶、足三里、委阳、三阴交、血海、犊鼻等穴。以患者酸、重、困为度，每穴点按2 min左右。强调阿是穴的作用。3）松解粘连的手法。患者常因疼痛而制动膝关节，膝关节的活动量急剧下降，肌纤维及筋膜无适量的活动导致粘连的发生，膝关节松解粘连手法主要为弹拨分离配合屈伸被动活动。操作为使用一指禅手法轻拨病变组织，以内外侧副韧带为主，同时配合患膝屈的被动活动以达到松解粘连的目的。4）消除肿胀手法。膝关节急性受伤后常有局部肿胀的表现。此法可促进膝关节周围血运及淋巴系统回流，达到消除肿胀的目的。具体方法：患者取仰卧位，助手稍用力牵引患肢，术者轻揉髌周、腘窝，顺着肌纤维走向由下向上推搓肌肉，后逆着肌纤维反方向推搓，最后使用摇法、抖法治疗。此法要求操作者对患者病情充分了解。

1.4 观察指标 1）关节炎指数（WOMAC）评分［10］：WOMAC主要测评疼痛、僵硬、功能障碍3个方面，分数越高，表明症状越严重。2）疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［11］：VAS总分0～10分，分数由低到高，表示疼痛的越剧烈程度。3）Lysholm评分［12］：分数越高，膝关节功能越好。4）膝关节周径差［13］：取髌骨上2 cm处测量健侧和患侧膝关节周径，两者差值即为膝关节周径差值。5）关节腔内积液最大深度值：在治疗前和治疗14 d后用超声测量膝关节腔内积液最大深度。6）血清学指标：治疗前及治疗14 d后，采集外周空腹静脉血6～8 mL，使用3 000 r/min离心8～10 min获得血清，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［9］制定本评价标准：经治疗后膝关节功能活动正常，无肿胀，无疼痛，能正常生活为痊愈；膝关节功能活动基本正常，无明显肿胀，关节活动时伴轻微疼痛可忍受，不影响正常生活为显效；膝关节功能活动受限，关节疼痛肿胀，无法进行正常生活为无效。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。试验组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后WOMAC指数、VAS评分和Lysholm评分比较 见表2。治疗后两组WOMAC指数、VAS评分均低于治疗前（P＜0.05），试验组WOMAC指数、VAS评分较对照组低（P＜0.05）；治疗后两组Lysholm膝关节功能评分显著高于治疗前（P＜0.05），试验组高于对照组（P＜0.05）。

表2 治疗前后WOMAC指数、VAS评分和Lysholm评分（±s）

表2 治疗前后WOMAC指数、VAS评分和Lysholm评分（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别试验组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WOMAC指数70.20±2.19 12.35±1.35*△69.25±2.68 23.45±2.45*VAS评分（分）6.52±1.15 1.58±0.89*△6.24±1.24 2.45±0.92*Lysholm评分（分）45.25±3.68 87.65±8.68*△43.56±5.47 76.25±6.45*

2.3 两组治疗前后IL-1、IL-6、TNF-α水平比较 见表3。治疗后两组IL-1、IL-6、TNF-α水平均低于治疗前（P＜0.05），试验组较对照组低（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后IL-1、IL-6、TNF-α水平（±s）

表3 两组治疗前后IL-1、IL-6、TNF-α水平（±s）

组别试验组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-1（ng/mL）90.64±5.68 20.68±5.78*△89.25±4.57 23.45±2.45*IL-6（ng/mL）6.52±1.15 1.58±0.89*△6.24±1.24 2.45±0.92*TNF-α（pg/mL）75.65±6.68 43.56±5.47*△76.25±6.45 45.25±3.68*

2.4 两组治疗前后关节周径差与关节积液深度比较 见表4。治疗后，两组膝关节周径差值与治疗前相比明显降低（P＜0.05），且试验组周径差值低于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组膝关节积液深度均较治疗前明显降低（P＜0.05），且试验组膝关节积液深度明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后关节周径差与关节积液深度比较（mm，±s）

表4 两组治疗前后关节周径差与关节积液深度比较（mm，±s）

组别试验组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后关节周径差390.64±20.61 368.78±20.21*△389.22±22.12 381.45±16.58*关节积液深度5.22±3.15 2.54±1.02*△5.12±2.92 3.45±0.97*

3 讨 论

急性膝关节急性创伤性滑膜炎的病因多为剧烈的机械性损伤，其临床特点是膝关节创伤后，短时间内迅速肿胀，因关节内张力急速增加以及红细胞破坏后的产物，对滑膜的刺激，可引起局部疼痛，皮温显著增高［14］。目前临床上如保守疗法，多使用口服非甾体抗炎药配合关节穿刺及制动，有一定的疗法，但容易反复发作，逐步发展成为慢性创伤性滑膜炎［15］。

中医学认为膝关节急性创伤性滑膜炎属于伤科病中“筋伤病”。《素问·长刺节论》“病在筋，筋挛节痛不可以行”。“筋”若病变会导致关节肌肉挛缩疼痛。传统医学认为筋伤后会出现脉络受损，血溢脉外，脉络不通，瘀血停滞，故局部疼痛、肿胀、瘀紫。《血证论》云“离经之血即为瘀血，瘀血不去，新血不生”。瘀血阻滞经脉，不除瘀血，新血不生，疾病不能痊愈。本病明确为伤后气滞血瘀，故以活血化瘀、通络止痛为治法。中药熏洗在伤科病症中使用广泛，可用于各类急慢性损伤，不仅具有热疗的作用，还有透皮药物吸收的作用，可促进血运，改善代谢，清除运动后体内的血乳酸，可加快机体恢复［16］。本研究中使用的五味甘露方最早记载于公元8世纪的藏医著作《四部医典》，是由刺柏、烈香杜鹃、大籽蒿、麻黄、水柏叶5味药物经过特殊的加工工艺后组成的经典处方，现代药理学研究发现，五味甘露方可以通过皮肤黏膜的吸收扩张外周血管，改善血液循环，促进周围组织的修复［17］。平衡手法是基于“筋-骨”［18］平衡理论，结合现代解剖，是笔者在数年临床实践中总结而来的手法。此手法以轻柔为特征，疼痛小，耐受度高，经过多年临床实践有效，主要手法以点按揉和活动关节为主，并不会加重局部的肿胀。通过松解周围肌群，可以放松肌肉及筋膜，缓解肌肉及筋膜的紧张。局部点穴手法更易于接受，循经取穴与阿是穴结合的应用，点其外而动其内，达到缓解疼痛的目的［19］。笔者认为创伤性滑膜炎属于“筋伤”，弹拨粘连组织配合被动运动，达到缓解软骨间压力、肌肉间的粘连。在牵引下的整复手法历史悠久，现吸收适度牵引的优势，在牵引下反复理顺肌肉纤维。已有研究证明，手法能抑制炎性介质的释放，促进血液、淋巴系统的循环，抑制细胞的凋亡，促进软骨细胞的再生从而达到修复软骨的目的［20］。

此次研究中治疗后两组VAS评分均降低，实验组显著低于对照组，由此可见中药熏洗联合平衡手法推拿可显著改善膝关节功能，缓解疼痛，可能与熏洗和手法促进了水肿和炎性物质吸收消散，减少炎性因子的刺激有关。躯体受到损伤时，会诱导巨噬细胞分泌炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6等，而其中IL-6对软骨损伤最多，可诱导滑膜炎的发生发展［21］。TNF-α会抑制成骨细胞，促进破骨细胞的生产，它通过抑制软骨胶原和蛋白聚糖合成致使软骨细胞加速凋亡，生成更多纤维细胞，破坏关节软骨，进一步加重炎症水肿［22］。本研究中，治疗后两组TNF-α、IL-1、IL-6水平及关节积液深度均较治疗前减低，且试验组低于对照组。肌骨超声已广泛应用于临床诊疗中，能为创伤性滑膜炎提供客观的疗效评估指征［23］。本次研究中，两组患者膝关节周径差值与积液深度均随着治疗下降，探讨可能与症状的缓解，炎症水平的降低后，血液和淋巴的回流均开始正常，关节腔内积液代谢到正常水平有关。

本研究显示，治疗后观察组临床总有效率高于对照组。两组VAS评分和WOMAC评分均降低，且试验组低于对照组，Lysholm评分均升高，且试验组高于对照组，说明中药熏洗联合平衡手法可显著改善膝关节急性创伤性滑膜炎（气滞血瘀证）关节功能，缓解并消除疼痛、肿胀，其治疗痛苦小，患者依存性好。