疑似急性心肌梗死的脑心综合征患者救治1例

陈思来 黄志钦

(1 遂溪人民医院内科 湛江 遂溪 524300 2 湛江市第四人民医院/急诊内科 广东 湛江 524000)

脑心综合征是指急性脑血管病(包括脑出血、脑缺血和蛛网膜下腔出血)以及急性颅脑外伤而引起类似心肌缺血、心律失常、心力衰竭的一组症状。据国内有关报告脑心综合征有着较高的病死率，同时因其引致的一系列心肌缺血、心律失常、心力衰竭的表现，使脑心综合征极易与心血管疾病混淆而导致误诊。因此详细询问病史，认真体查，全面完善有关检查，是杜绝误诊疗所必需的。笔者今遇1例，报告如下。

1 临床资料

患者，女，63岁，因“意识丧失1小时”经120急救车抢救入院。据患者家属提供病史于1小时(2019-12-05-19：50左右)前患者在洗澡时突发胸部心前区闷痛，程度中，随后出现意识障碍，呼之不应，立刻呼叫我院120出车接诊，回院途中出现呼吸抑制、意识丧失，立刻予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并告病危。既往有高血压病史多年，平素服药治疗，具体不详。入院查体：T：36.00C，P：90次/分，R：呼吸机辅助呼吸，BP：239/147mmHg，昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射迟钝，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律不齐，闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹肌软，肝脾肋下未及，肠鸣音可，双下肢无浮肿，四肢肌力查体不合作，病理反射未引出。2019-12-05-20：19我院心电图：窦性心动过速，急性下壁、广泛前壁心肌梗死？左室高电压(心电图附后)。2019-12-05-20：19床旁肌钙蛋白0.06ng/ml，阴性。入院初诊：①急性心肌梗死？②昏迷查因③高血压3级(极高危组)。为明确冠脉病变，与患者家属商量同意后于2019-12-05-20：40送导管室行急诊冠状动脉造影，必要时行PCI治疗。冠状动脉造影示：左、右冠开口正常，呈右优型，LM未见狭窄病变，LAD近段可见90%狭窄病变，前向血流TIMI3级；LCX无狭窄，前向血流TIMI3级；RCA中段可见90%狭窄，PDA开口可见80%狭窄病变，前向血流TIMI3级。术中诊断：冠心病、二支病变。然而经慎重考虑到患者的病情复杂，有首发意识障碍的症状表现，且行冠脉造影显示冠状动脉并未见完全闭塞等，因此患者先暂停冠状动脉的进一步的介入治疗，而决定排查神经系统性疾病，经急查头颅CT，于2019-12-05-21：21急诊行头颅CT示：蛛网膜下腔出血(大量)，伴脑室系统少量积血，请结合临床复查。综上所述患者疾病的正确诊断显得十分重要和关键，是急性心肌梗死、蛛网膜下腔出血二者之一？或者二者都是？这都需及早明确并处理。因急性心肌梗死、蛛网膜下腔出血都是危及生命的重症疾病，而且蛛网膜下腔出血需甘露醇脱水降颅压，止血等治疗而急性心肌梗死需行冠脉介入治疗、溶栓、抗凝和抗血小板治疗，二者诊治存在明显矛盾。经多次复查心电图、床旁心肌酶等检查后，患者的心肌酶谱(特别肌钙蛋白测定)无异常增高，考虑急性心肌梗死可能性较小。结合上述，就此患者蛛网膜下腔出血(大量)和冠状动脉粥样硬化性心脏病(二支病变)的病情是可明确。同时各项血液检查示：2019-12-05生化全套：尿素氮，7.2mmol/L，尿酸，331umol/L，肌酐，50umol/L，总胆固醇，5.05mmol/L，甘油三酯，0.52mmol/L，高密度胆固醇，3.18mmol/L，低密度胆固醇，1.74mmol/L，二氧化碳结合力，14.2mmol/L，钾，3.1mmol/L，乳酸脱氢酶，264U/L,肌酸激酶，251U/L,肌酸激酶同工酶MB，31U/L；2019-12-05血常规分析：白细胞，10.65*10^9/L，红细胞，6.00*10^12/L，血红蛋白，141.1g/L，血小板，235*10^9/L；2019-12-05B型脑钠肽 +凝血四项+D二聚体：凝血酶时间，13.07S，纤维蛋白原，3.75g/L，D二聚体，1.21ug/mL，B型脑钠肽，495.2pg/ml。其余检查如输血前八项、甲功五项、肿瘤三项等未见明显异常。患者拟诊为：(1)蛛网膜下腔出血；(2)脑干功能衰竭；(3)脑心综合征；(4)冠状动脉粥样硬化性心脏病(二支病变)；(5)高血压3级，极高危组。考虑患者病情危重，随后送重症医学科继续观察、抢救。给予重症监护，呼吸机辅助呼吸，尼莫地平减轻脑血管痉挛、护胃、促醒、营养脑细胞、甘露醇脱水降颅压，止血、维持内环境稳定等治疗。于2019-12-06查体：T：36.00C，P：83次/分，R：呼吸机辅助呼吸，BP：110/66mmHg，深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光放射消失，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率83次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹肌软，肝脾肋下未及，肠鸣音可，四肢肌力查体不合作，肌张力降低，双下肢无浮肿，病理反射未引出。2019-12-06复查生化全套：总蛋白，69g/L，白蛋白，43g/L，谷氨酰基转肽酶，11U/L，尿素氮，4.7mmol/L，尿酸，314umol/L，肌酐，50umol/L，总胆固醇，5.7mmol/L，甘油三酯，0.55mmol/L，高密度胆固醇，2.93mmol/L，低密度胆固醇，2.28mmol/L，二氧化碳结合力，12.8mmol/L，钾，4.8mmol/L，乳酸脱氢酶，263U/L,肌酸激酶，424U/L,肌酸激酶同工酶MB，25U/L；2019-12-06血常规分析：白细胞，9.84*10^9/L，中性粒细胞比率，82.9%，淋巴细胞比率，12.1%，红细胞，5.66*10^12/L，血红蛋白，124.5g/L，血小板，240*10^9/L；2019-12-06凝血四项+D二聚体：凝血酶时间，14.14S，纤维蛋白原，2.86g/L，D二聚体，1.35ug/mL。2019-12-06-03：58复查心电图：1、窦性心律2、左室高电压3、Niagara瀑布样T波改变(请结合临床)4、ST段改变(Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVF V2-V6抬高0.1-0.2mv，请结合临床)(心电图附后)。2019-12-06查体：T：36.00C，P：83次/分，R：呼吸机辅助呼吸，BP：110/66mmHg，深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光放射消失，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率83次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹肌软，肝脾肋下未及，肠鸣音可，四肢肌力查体不合作，肌张力降低，双下肢无浮肿，病理反射未引出。并于2019-12-06下午在劝说无效后，签字离院，放弃治疗。

2 讨论

综合上述，经对本病例讨论后，归纳有以下二方面：

2.1 提高脑心综合征的认识

脑心综合征是指急性脑血管病(包括脑出血、脑缺血和蛛网膜下腔出血)以及急性颅脑外伤而引起类似心肌缺血、心律失常、心力衰竭的一组症状，称之为脑-心综合征[1]。据国内有关文献、报告，其发生的机制为：各种病因、诱因引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，进而导致儿茶酚胺、皮质醇、5-羟色胺大量分泌，从而产生了心肌毒性、冠状动脉痉挛、外周血管收缩等一系列损伤心脏的生物反应，随之心肌损伤缺血、急性心力衰竭，临床表现出各种心律失常、心电异常改变和心肌酶变化(图表如下)。

脑心综合征在脑组织损伤患者中常有发生，特别有心脏疾病基础的患者更容易表现，急性脑血管疾病患者可导致全身内脏器官功能形态的改变，心脏是首发的衰竭器官[2]。脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的急性期均有心肌酶谱不同程度增高，心电图异常率分别是86%、50%、68%[3]。而这些心电图异常可表现为各种心律失常及心脏复极异常相应的心电图改变(如典型“尼古拉瀑布”样倒T波改变)，本病例在发病后7小时所采集到的就是典型的“尼古拉瀑布”样倒T波改变，因此提高脑心综合征的认识很有必要。

在实际临床工作中对有意识障碍表现的患者进行早期、及时的颅脑CT、MR检查是十分重要的措施。本病例也是在及时行颅脑CT后发现了蛛网膜下腔出血(大量)，并及时调整了治疗策略，避免了临床的误诊。虽患者最终因病重放弃治疗，而令人惋惜。但患者在院的治疗措施一直是按现行有关诊治指南正确开展。

在实际临床工作中对有意识障碍表现的患者进行早期、及时的颅脑CT、MR检查是十分重要的措施。本病例也是在及时行颅脑CT后发现了蛛网膜下腔出血(大量)，并及时调整了治疗策略，避免了临床的误诊。虽患者最终因病重放弃治疗，而令人惋惜。但患者在院的治疗措施一直是按现行有关诊治指南正确开展。

2.2 注重脑心综合征与急性心肌梗死的鉴别诊断

从上病例叙述中我们可知，本病例患者的早期表现包括：症状(胸闷痛)、心电图演变及相关心肌酶呈增高样改变(肌钙蛋白未明显变化)与急性心肌梗死的变化高度相似，甚至冠状动脉造影也提示阳性结果：LAD近段可见90%狭窄病变，RCA中段可见90%狭窄，PDA开口可见80%狭窄病变(虽冠状动脉未见完全闭塞)。然而考虑到患者的病情复杂，病史中有首发意识障碍的症状表现，且行冠脉造影时虽冠状动脉中有狭窄病变但冠状动脉并未见完全闭塞，在进一步排查患者颅脑CT示蛛网膜下腔出血(大量)，而蛛网膜下腔出血需止血治疗而急性心肌梗死需溶栓、抗凝和抗血小板治疗,二者在诊治上存在明显矛盾，因此患者未行进一步行冠脉支架植入术。随病情发展，该患者脑心综合征的典型表现逐渐明显，神志由意识障碍转变为深昏迷状，双侧瞳孔固定且对光放射消失；复查心电图为Niagara瀑布样T波改变以及肌钙蛋白无变化，且心肌酶动态演变不明显。因此就本病例而言，通过患者症状表现、心电图演变、肌钙蛋白变化及冠脉造影、颅脑CT等一系列检查及其病情的演变，我们是可以作出正确的鉴别诊断。

因此，我们可知道对疾病的单一检查方法就明确诊断是存在局限性及误差的，这是极易造成实际诊疗工作的混淆、误诊，尤其是急危重症疾病患者的诊治、鉴别更是需要全面、系统的筛查工作，从发病机制、特殊性症状、心电图动态演变、心肌酶谱规格性变化以及冠脉造影，甚至有选择地进行其他检查如CT、MR、彩超等，才可以作出鉴别，从而减少、杜绝诊疗工作中不必要的混淆、误诊。