报道彩超引导下高渗葡萄糖增生疗法治疗偏瘫肩痛1例

于丰源 刘 聪

(威海市中心医院 山东 威海 264400)

近年来，脑血管卒中发病率越来越高，并逐渐成为中国死亡和伤残的主要原因之一，根据统计1999 年北京卫生部公布数据中国脑血管病发病率为0.137%(137/100,000)[1]。脑血管卒中所致偏瘫是其致残的主要原因之一。而偏瘫肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是一个对于脑卒中后偏瘫治疗常见的临床问题，其不仅给患者带来躯体疼痛折磨、影响休息睡眠，还会限制患者的肩部运动，打击患者康复训练的信心，影响患者上肢功能康复[2]。

HSP是脑卒中后偏瘫侧肩部疼痛的总称,其发生率为30%～80%[3]。主要临床表现包括偏瘫侧肩关节周围疼痛导致患肩关节主动、被动活动范围受限，疼痛可放射到肘部和手，以及肱盂关节局部压痛,伴或不伴肩关节半脱位,休息时也可有疼痛,被动活动时疼痛突然加重，外展及外旋尤为明显[4]。因此，寻找一种安全、有效、易操作的治疗方法就显得尤为重要。国外文献有使用超声引导下高渗葡萄糖增生疗法治疗HSP的报道，我科采用这一方法治疗1例HSP患者，取得了很好的疗效，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：患者老年男性，既往“高血压病”病史5年，现血压控制平稳，否认糖尿病、冠心病病史。此次因右侧肢体活动不利1月入院，现感右肩疼痛，被动外展、外旋活动受限。

1.2 治疗方案：应用彩超检查患者右肩关节，发现患者冈上肌腱关节面附着于肱骨大结节处出现撕裂、肩胛下肌肌腱关节面出现撕裂，肱二头肌长头腱周围出现积液，肩峰-三角肌下滑囊增厚，在彩超定位引导下，于冈上肌肌腱肱骨大结节撕裂处、肩胛下肌肌腱撕裂处给予注射25%葡萄糖注射液1ml，结节间沟肱二头肌长头腱鞘、肩峰-三角肌下滑囊给予注射25%葡萄糖注射液2ml，间隔7天治疗一次，共治疗4次。

1.3 疗效评定：在治疗前，第二次治疗前，第四次治疗后1周，分别应用vos疼痛评分评价患者疼痛成度，应用肩关节外展、外旋被动关节活动度评价患者肩部活动能力。

1.4 预后：经 4次治疗后，患者在疼痛成度、肩关节外展、外旋被动关节活动度方面有明显的改善。见表1。

表1 治疗前后评价

2 讨论

HSP是脑卒中康复过程中常见的并发症，而引起的因素较多，包括：肩周围肌肉痉挛、粘连性关节囊炎、肩部肌松弛与肩关节半脱位、肩袖撕裂、臂丛神经损伤、反射性交感神经营养不良综合征、误用综合症等[5][6]。许攀攀[4]等回顾性分析了 30 例脑卒中后HSP患者的肩关节磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查结果和各项临床特征,发现肩袖损伤及肩关节周围滑囊积液是导致脑卒中患者发生HSP的常见原因。贾敏等应用超声技术发现HSP患者多存在软组织病变，以肩袖损伤为主，其中冈上肌损伤及肩峰-三角肌下滑囊病变与肩痛的程度有关[7]。郭建华等[8]发现HSP患者多存肩峰-三角肌下滑囊病变率、肩袖病变率、肱二头肌腱病变率大于非肩痛组(P<0.05)。因此对于肩部软组织的针对性治疗是解决偏瘫肩痛的有效方法。

对于HSP的治疗，Dyer等[9]进行了一项荟萃分析，纳入了11项干预措施的7项系统研究，发现针刺、矫形器、电刺激、肉毒杆菌毒素注射、芳香疗法等可显著减轻疼痛。但研究中重大的局限性意味着这些发现的临床重要性尚不确定。谢慧敏等[10]分析了涉及301名患者的9项试验，表示肉毒杆菌毒素A注射对于偏瘫肩痛患者有镇痛效果并可增加患肩外展和外旋被动关节活动度。然而肉毒杆菌毒素A因其昂贵的价格，在临床应用中并不易被患者接受。侯雅静等[11]分析了涉及281名患者的8项研究，得出超声引导下肩胛上神经阻滞治疗对偏瘫肩痛患者治疗有效。但神经阻滞操作风险性较大，且远期效果不明确。

近年来，应用增生疗法(Prolotherapy)治疗肌肉骨骼疾病的报道越来越多，该疗法是一种在人体局部注入增殖剂诱导注射处的新细胞增殖来达到修复软组织、减轻疼痛的治疗方法[12，13]。最早证据记录在1950年代用于治疗韧带损伤，近年来用于对软组织疼痛的治疗，产生显著疗效[14]。高渗葡萄糖因其价格低廉、副作用少作为临床工作中增生疗法常用注射药物。其作用原理首先通过渗透压引起局部组织细胞破裂并随后激活炎症反应，此后可以增加成纤维细胞增殖和胶原合成，这个过程可以加速注射部位组织愈合并减少局部不恰当的血管新生与伴随的神经生长[13，15]。Hsieh 等[16]进行一项前瞻性研究对31例慢性中重度肩痛患者，在超声引导下应用15%葡萄糖溶液进行注射增生治疗。结果显示其中20名报告在干预后疼痛显着减轻且无不良反应。Kazempour等[17]进行的随机临床研究表明，对慢性肩袖损伤患者，与物理疗法相比增生疗法作为初始治疗更为有效，并且疗程要短得多。

HSP不仅导致患者的疼痛，而且延缓上肢运动功能恢复，阻碍整体康复进程，延长住院时间，增加医疗花费[5]。我科此次应用高渗葡萄糖注射增生疗法治疗1例HSP患者取得良好效果，显著减轻患者疼痛，增加患者肩关节外旋、外展关节被动活动度。一定程度表明高渗葡萄糖注射增生疗法能明显缓解偏瘫肩痛的临床症状，而且疗效肯定，是一种有效治疗偏瘫肩痛的治疗方法。因其价格低廉，安全性高，操作相对简易，值得临床推广应用。但目前国内外研究大多数试验规模较小，导致对效果的估计不准确，并且结果测量或随访时间不一致。且没有大样本实验证明最佳的葡萄糖浓度及注射频次等指标，还需要广大学者进一步研究。