甘油三酯和载脂蛋白A1联合检测对急性胰腺炎病情严重程度的临床应用价值

李润卓，贾立斌，郑 榜，汪光柱，杜工亮

（1.西安医学院研究生部，陕西 西安 710021；2.陕西省人民医院急诊外科，陕西 西安 710068）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病，总体死亡率在5%～10%[1]。因此，在早期对确诊胰腺炎患者疾病严重程度进行评估是提高临床治疗效果、改善患者预后的关键。高脂血症导致AP的发病率逐年升高，已成为AP的第2 大病因[2]。当血浆中甘油三酯（TG）水平升高后，TG 分解产生的大量游离脂肪酸会引发胰腺自身细胞毒性作用，促进炎性递质释放并影响胰腺微循环，诱导AP的发生[3]。目前TG、载脂蛋白A1（ApoA1）等脂代谢指标与AP 病情严重程度的相关性研究较少，更有研究认为血脂水平与AP的局部并发症和最终临床结局无关[4]。本研究旨在探讨TG、ApoA1 以及二者联合检测在急性胰腺患者病情严重程度的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年10月-2021年8月陕西省人民医院收治的132 例AP 患者的临床资料，根据患者的病情严重程度分为轻症组（n=86）与非轻症组（n=46）。根据患者血清TG 水平将血清TG＜1.70 mmol/L的患者55 例设为TG 正常组，血清TG≥1.70 mmol/L的患者77 例设为TG 升高组。TG升高组中血清TG 为1.70～5.63 mmol/L 者37 例设为TG 轻度升高组，血清TG 为5.64～11.30 mmol/L者25 例设为TG 中度升高组，TG＞11.30 mmol/L的15 例设为TG 重度升高组[5]。根据患者血清ApoA1水平将＞1.2 g/L 患者66 例设为ApoA1 正常组，≤1.2 g/L 患者66 例设为ApoA1 降低组。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署同意书。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南2021》[6]中AP的诊断及严重程度分级标准，且经影像及生化等检查确诊；②患者均为首次发生AP；③患者临床资料完整。排除标准：①发病时间超过48 h、慢性胰腺炎反复发作者；②合并严重血液系统疾病、恶性肿瘤、慢性肝脏、肾脏功能衰竭、自身免疫性疾病；③严重心血管疾病、长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、调脂药物、利尿剂等。

1.2 方法 收集入组对象的一般临床资料，包括年龄、性别、既往史（糖尿病、高血压）、用药史、病因（胆源性疾病、高脂血症、其他）、饮酒史。确诊AP 后24 h内抽取空腹静脉血检测生化指标，包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞绝对值（NEUT#）、降钙素原（PCT）、总胆固醇（TC）、TG、ApoA1、载脂蛋白B（ApoB）、载脂蛋白E（ApoE）、肌酐（SCr）、尿素（BUN）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、葡萄糖（GLU）、血钙、血淀粉酶、脂肪酶。分析血清TG、载脂蛋白和其他生化指标与疾病严重程度的相关性。

1.3 观察指标 比较不同TG 水平和不同ApoA1 水平患者的住院时间、并发症发生情况以及各种评分。并发症包括胸腔积液、肾功能不全、肺功能不全、SIRS 和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。评分为住院过程中的Ranson 评分、急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）评分、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分的最高值，以及入院后48 h 内的改良CT 严重程度指数（MCTSI）评分[7]。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0 统计软件处理。如计量资料符合正态分布且方差齐，则使用（±s）表示，两组间比较行独立样本t检验。如计量资料不符合正态分布或方差不齐，则采用[M（P25～P75）]表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用x2检验和Fisher 确切概率法检验。联合检测的预测价值分析采用ROC 效能判断，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻症组与非轻症组一般资料比较 非轻症组SCr、NGAL、TG、GLU、MCTSI 评 分、Ranson 评 分、BISAP 评分、SOFA 评分和糖尿病史、饮酒史占比均高于轻症组，而ApoA1 水平低于轻症组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、年龄、高脂血症、胆道疾病、WBC、NEUT#、BUN、TC、ApoB、和血钙水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 轻症组与非轻症组一般资料比较[±s，n（%）]

表1 轻症组与非轻症组一般资料比较[±s，n（%）]

表1 （续）

2.2 不同TG 水平患者疾病严重程度情况比较 TG正常组非轻症发生率低于TG 中度升高组、TG 轻度升高组及TG 重度升高组，差异有统计学意义（P＜0.05）；4组患者胸腔积液、SIRS 发生率、MCTSI 评分、SOFA 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；4组患者肾功能不全、肺功能不全、MODS 发生率Ranson 评分、BISAP 评分和住院时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同TG 水平患者指标比较[±s，n（%）]

表2 不同TG 水平患者指标比较[±s，n（%）]

注：*行Fisher 确切概率法检验

2.3 不同ApoA1 水平患者严重程度和预后情况比较ApoA1 降低组非轻症发生率高于ApoA1 正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ApoA1 降低组胸腔积液、肾功能不全、肺功能不全发生率MCTSI 评分、Ranson 评分、SOFA 评分高于ApoA1 正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组SIRS、MODS 发生率BISAP评分和住院时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同ApoA1 水平患者指标比较[n（%），±s]

表3 不同ApoA1 水平患者指标比较[n（%），±s]

注：*行Fisher 确切概率法检验

表3 （续）

2.4 血清TG、ApoA1 联合检测AP 患者严重程度的价值分析 血清TG 和ApoA1 联合检测的AUC、约登指数、灵敏度、特异性均高于单个指标检测，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、图1。

表4 血清TG、ApoA1 对患者早期诊断价值分析

图1 血清TG 和ApoA1 水平在AP 诊断中的ROC 曲线

3 讨论

根据器官衰竭程度、胰腺局部并发症和各类预后评分表，临床中可将AP 分为轻症、中度重症和重症3 类[8]。其中轻症AP 以胰腺水肿为特征，患者预后良好；中度重症和重症AP 多合并出血、感染、全身炎症等并发症，病情进展急骤，病死率更高[9]。高脂血症、胆源性及酒精性共同构成AP的3 大病因，其中4%～10%的AP 由高脂血症引起[10]。我国近年AP 病因结果显示[11]，1996-2015年，胆源性AP、酒精性AP、高脂血症性AP 发生率均呈升高趋势，且高脂血症性AP 已超过酒精性AP，位居第2 位。高TG血症引起AP的机制主要有：①胰腺周围过多的TG被胰脂肪酶消化生成过多脂肪酸，对胰腺腺泡细胞和毛细血管造成直接损伤，导致胰腺局部缺血，引起酸中毒；脂肪酸在缺血和酸性环境中毒性增强、胰酶蛋白被激活，又进一步导致胰腺腺泡细胞自身消化[12]；②高脂血症患者血液黏稠度显著提高，乳糜血清可引起胰腺微循环障碍，高TG 通过抑制Ⅶ因子、纤溶酶原等凝血因子活性以及激活血小板释放血栓素损伤血管内皮细胞，引起高凝状态并加重胰腺微循环障碍[13]；③高脂饮食提高了细胞膜系统中脂肪酸含量，改变细胞内信号转导通路，使细胞内钙浓度升高，钙离子超载，上调酶原激活及细胞凋亡中的作用，引起胰腺滤泡损伤等[14]。

目前临床上对于AP 病情的评估主要是采用综合炎症指标（血象、C 反应蛋白、PCT）、淀粉酶、脂肪酶、是否存在器官衰竭表现、血钙水平、胰腺影像学等指标，也常采用以下评分评价AP 患者病情严重程度：Ranson 评分、BISAP 评分、SOFA 评分、CT严重程度评分（computed tomography severity index，CTSI）评分以及MCTSI 评分等，其中基于AP 患者CT 表现的MCTSI 评分具有良好的信度和效度。但由于这些评分系统操作烦琐、入院24 h 不适宜使用，导致得出结论滞后[15]，往往会延误病情。本研究结果显示，非轻症患者TG 水平较轻症组升高。进一步分析不同TG 水平患者的预后情况可知，TG 升高组患者发生胸腔积液、SIRS 和发展为重症的几率均高于TG 正常组，MCTSI 评分和SOFA 评分高于TG正常组，且随着TG 水平的升高，患者发生胸腔积液、SIRS 和发展为重症的几率明显升高，MCTSI 评分和SOFA 评分也逐渐升高，提示TG 水平升高可能会影响患者预后，进展为重症AP、发生相关并发症的风险更大。因此，临床早期采取降脂治疗，对改善胰腺损伤及患者预后具有重要意义。

载脂蛋白是一类重要的结构与功能蛋白，在代谢性疾病及心血管疾病中被广泛研究[16]。当机体发生炎症反应及损伤时，ApoA1 作为急性时相蛋白快速大量增多，是组织炎症及损伤的重要标志物，在急慢性炎症中，ApoA1 通过诱导载脂蛋白的翻译后修饰在多个环节中发挥作用，其水平受IL-6 等多种炎症因子的调节，具有抵抗炎症因子瀑布的作用[17]。有研究发现[18，19]，ApoA1、HDL-C 低表达可预测全身炎症反应、器官衰竭的发生风险，其与AP 严重程度均相关。本研究结果显示，非轻症患者ApoA1 水平较轻症组低，进一步分析不同ApoA1 水平患者的预后情况可知，ApoA1 降低组患者发生胸腔积液、肺功能不全、肾功能不全和发展为重症的几率均高于ApoA1 正常组，MCTSI 评分、Ranson 评分和SOFA评分高于ApoA1 正常组，与既往研究结果一致[20]。提示ApoA1 可以用于评估AP 演变成重症AP的风险，对临床早期制定干预措施，防止疾病恶化，改善患者预后，降低死亡率具有重要意义。

ROC 曲线是实验室检测指标临床诊断性能评价的主要手段，在某些疾病诊断过程中往往不满足单个检测指标的应用，有时需要几个检测项目的联合应用，目的是为了提高诊断敏感度。本研究结果显示，血清TG 和ApoA1 联合检测的AUC、约登指数、灵敏度、特异性高于单个指标检测，可以说明血清TG 和ApoA1 水平联合检测可反映AP 患者的病情严重程度及疾病预后情况，对临床诊断、治疗和评估具有较高的临床应用价值。

综上所述，血清TG 和ApoA1 水平与AP 病情严重程度相关，早期联合检测其血清水平和动态观察，对AP 患者的早期诊断、病情评估和预后判断提供科学依据，以便正确指导临床制定合理有效的诊疗方案，具有较高的临床价值。