结直肠手术术前肠道准备与术后吻合口漏关系的研究进展*

崔建勋，陆启瑜，马俊，王华

昆明医科大学第二附属医院胃肠外科一病区 云南昆明 650000

1 概述

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界上发病率居第三位、死亡率居第二位的恶性肿瘤[1-2]。2018年我国癌症统计报告显示，我国每年CRC新发病例数和死亡病例数均位居全球第一位[3]。吻合口漏（anastomotic leakage，AL）是CRC手术术后最严重的并发症之一。据报道，CRC术后AL的发生率为2.5%～10.5%[4]。研究表明高龄、肿瘤分期晚、男性、术前低蛋白血症、合并糖尿病、吻合口缺血等是CRC术后发生AL的危险因素[5]。术前肠道准备是指手术前通过饮食调整，服用导泻药物或抗生素，采用机械性灌肠等方式最大程度地清除肠道内粪便，减少术中可能引起的粪便污染，以降低术后AL的发生风险[6]。肠道准备是结直肠手术前的重要环节，包括机械性肠道准备（mechanical bowel prepara-tion，MBP），单独口服抗生素，MBP 联合口服抗生素等方式。目前国内外对结直肠手术术前行肠道准备已达成共识，但不同地区、不同临床医师对肠道准备方式的选择存在较大差异[7]。然而结直肠手术术前肠道准备及肠道准备的方式与术后AL的关系尚存争议，术前肠道准备是否可以有效预防术后AL，以及采用何种方式进行肠道准备可使患者最大程度获益，目前国内外尚无一致性结论。本文结合国内外的新近研究进展，就结直肠手术术前肠道准备与术后AL的关系进行综述。

2 MBP与术后AL的关系

MBP主要是指采用灌肠、口服导泻药物方式进行肠道准备。传统观念认为通过灌肠或口服导泻药物，可加速肠道内的粪便排出，减少肠腔内粪便负荷，减轻粪便对吻合口的冲击，防止吻合口破裂，从而降低术后AL的发生风险[8]。然而多项研究指出MBP未能降低术后AL的发生风险。2007年发表在Lancet上的一篇多中心随机试验表明行MBP与未进行MBP的术后AL发生率比较差异无统计学意义（4.8%vs.5.4%，P=0.69），不建议在择期结直肠癌手术前进行MBP[9]。法国的GRECCARⅢ多中心单盲随机试验纳入178例行择期直肠癌保留括约肌切除术的患者进行研究，结果发现MBP组与无MBP组的术后AL发生率比较差异无统计学意义（10%vs.19%，P=0.09）[10]。Contant等[11]进行的一项大型多中心随机临床试验纳入449例行低位直肠癌切除术的患者进行研究，其中MBP组236例，无MBP组213例，两组的术后AL发生率比较差异无统计学意义（7.6%vs.6.6%，P=0.803），证明了MBP对低位直肠癌术后AL的发生率无影响。韩国一项纳入1 369例行直肠癌切除和一期吻合术的患者进行研究的结果亦发现MBP组与无MBP组的术后AL发生率比较差异无统计学意义（9.27%vs.7.81%，P=0.152）[12]。类似的，一项比较腹腔镜结直肠切除术前进行MBP与未进行MBP的回顾性队列研究结果显示无MBP组（n=97）与MBP组（n=159）的术后AL发生率比较差异无统计学意义（1.0%vs.0.6%，P=1.00），说明结直肠癌腹腔镜结直肠切除术前不进行MBP也是安全的[13]。国内何干等[14]的一项纳入5 218例接受择期结直肠切除术患者的荟萃分析发现行MBP组和未行MBP组的术后AL发生率比较差异无统计学意义 【OR=1.05，95%CI（0.79～1.39），P=0.73】，证明结直肠癌术前不进行MBP是安全可靠的。李卡等[15]将148例结肠癌患者随机分为无MBP组（n=76）和MBP组（n=72），结果发现术前行MBP未能降低术后AL发生率（1.39%vs.0%，P=0.49），且MBP会引起患者恶心、呕吐、腹胀、腹泻[16-17]，甚至可能因为操作不当造成肠穿孔等医源性损伤。同样的，意大利的一项系统评价和荟萃分析纳入8个研究共1 065例结直肠癌患者，结果显示结直肠癌手术前MBP与术后是否发生AL无关 【OR=1.15，95%CI（0.68～1.94）】，即择期结直肠手术前进行MBP未能降低术后AL的发生率[18]，与前述研究结果类似。另有研究指出MBP会损伤肠道黏膜屏障，导致肠道菌群移位，机体电解质及酸碱平衡紊乱，不利于麻醉及围手术期管理，术后AL发生风险增大[17,19]。

前述多项研究结果均表明术前MBP未能降低结直肠手术术后AL的发生率，且MBP对患者的生理、心理均有一定的影响，不同患者的耐受情况不同，使得围手术期的管理更加复杂，而且结直肠手术术前不进行MBP有助于减轻患者痛苦，减少对患者全身生理状况的影响，能使患者术后恢复得更快。因此不建议结直肠手术术前采用MBP的肠道准备方式。

2.1 口服导泻药物与术后AL的关系

口服导泻药物是常见的MBP方式，具有操作简单、经济性好、相对安全的特点。目前临床上常用的导泻药物主要有聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG），比沙可啶片，二磷酸钠和硫酸镁，甘露醇等。多项研究探讨了口服导泻药物与术后AL的关系。一项Meta分析纳入11个研究共1 454例择期结直肠癌手术患者的亚组分析结果显示，口服PEG进行导泻组AL发生率明显高于不口服PEG组【OR=1.92，95%CI（1.03～3.60），P=0.039】[20]。国内一项研究口服PEG进行导泻预防择期结直肠癌术后并发症的荟萃分析纳入5个随机对照试验证实，口服PEG进行导泻未能降低术后AL的发生率【OR=1.78，95%CI（0.95～3.33），P=0.07】[21]。日本的一项前瞻性研究将258例接受结肠切除和一期吻合术的结肠癌患者分为不口服PEG组（no-PEG组）和口服PEG组（PEG组），通过术后X线照射不透光标记物残留量来评估胃肠运动，no-PEG组在术后第5天的总残留标记物数目少于PEG组（P＜0.01），no-PEG组第3天的小肠内残留标记物数目少于PEG组（P＜0.001），证实术前口服PEG进行导泻会对患者术后肠道动力产生一定的负面影响，小肠运动功能的早期恢复受到抑制会影响营养物质的吸收，增加了术后营养不良的发生风险，从而有可能增加术后AL发生率，因此认为在择期结肠癌手术前口服PEG进行导泻是不必要的[22]。意大利的一项回顾性研究将1 535例结肠癌患者分为口服PEG组（n=706）和不口服PEG组（n=829），两组均采用腹腔镜手术，术后AL发生率相似（3.4%vs.3.6%，P=0.925），也证实了术前口服PEG进行导泻未能降低腹腔镜结直肠癌手术术后AL发生率[23]。

结合前述的研究认为，无论是开放手术还是腹腔镜手术，在择期结直肠手术前不建议口服PEG进行肠道准备。因为患者口服PEG时需要在短时间内大量饮水，一部分梗阻不明显的患者在导泻过程中甚至可能发生肠穿孔等并发症，剧烈腹泻也会影响肠道黏膜屏障功能，进一步导致肠道菌群移位，增加术后感染的风险。

2.2 机械性灌肠与术后AL的关系

机械性灌肠也是MBP的一种方式，其通过肛门灌注液体刺激肠道蠕动，具有软化、清除粪便效果佳，对部分肠梗阻患者适用的优势，但机械性灌肠也存在损伤肠道黏膜屏障，甚至造成肠穿孔的风险。法国的一项Meta分析纳入1 454例结直肠手术患者的分层分析结果显示机械性灌肠组与不进行机械性灌肠组相比，术后AL的发生率明显升高（5.6%vs.3.2%，P=0.032），因此认为结直肠手术术前机械性灌肠的方式应该摒弃[20]。澳大利亚的一项磷酸钠盐机械性灌肠与口服PEG的对比研究显示两组因术后AL需要再次手术的比例分别为4.1%和0%（P=0.013），与口服PEG相比，磷酸钠盐机械性灌肠与术后AL发生率增加有关[24]。荷兰的一项大型随机对照试验比较机械性灌肠（n=78）和口服PEG（n=71）的效果，结果显示两者的术后AL发生率比较差异无统计学意义（5%vs.1%，P=0.369），说明机械性灌肠的效果并不优于口服PEG[25]。

前述几项研究表明机械性灌肠未能降低术后AL发生率，甚至增加了术后AL发生风险。由于机械性灌肠影响肠道黏膜屏障功能甚至损伤肠道黏膜屏障，不利于吻合口的愈合，且采用经肛门逆行灌洗的肠道准备方式会升高肠腔压力，可能会造成肿瘤细胞的脱落和种植转移。因此我们建议在择期结直肠手术前应慎重选择机械性灌肠的方式进行肠道准备。

3 单独口服抗生素与术后AL的关系

口服抗生素因药物安全性高，患者依从性好，易于接受，作为一种简单有效的肠道准备方式，近年来越来越受到临床医师的重视，在降低结直肠手术术后AL发生率方面发挥了积极作用。日本的一项前瞻性随机对照试验将301例结肠癌患者随机分为口服益生菌组、口服抗生素组和对照组，发现三组的术后AL发生率分别为12.0%、1.0%和7.4%（P=0.05），提示口服抗生素可作为择期结肠癌手术的肠道准备方式，以降低术后AL的发生率[26]。美国一项纳入2012—2014年接受择期结直肠切除术的40 446例研究对象的回顾性研究中，接受单独口服抗生素制剂组（n=1 461）的术后AL发生率低于未进行肠道准备组、仅行MBP组（2.7%vs.4.4%vs.3.7%，P＜0.001），证实单独口服抗生素可减少术后AL的发生[27]，同时也推翻了口服抗生素只有与MBP联合应用时才能发挥作用的观点，为结直肠手术术前肠道准备方式提供了新选择。Schardey等[28]的一项前瞻性、随机、双盲和安慰剂对照的单中心临床试验纳入80例研究对象，其中对照组给予口服乳果糖，40例患者中有8例（20%）术后发生AL，试验组口服抗生素，40例患者中仅有2例（5%）术后发生AL，组间比较差异有统计学意义（P=0.0425），证实在结直肠手术术前口服多粘菌素、妥布霉素、万古霉素和两性霉素B进行局部肠道准备可安全有效地预防术后AL。综合前述研究认为，结直肠手术术前采用单独口服抗生素的肠道准备方式安全有效，操作简单。

4 MBP联合口服抗生素与术后AL的关系

MBP联合口服抗生素是指在机械性灌肠和口服导泻药物的基础上，加用口服抗生素进行肠道准备的一种方式，其具有肠道清洁彻底、术中粪便溢出污染腹腔风险低、术后感染性并发症发生率低等优势。Cannon等[29]研究提出，MBP联合口服抗生素应当成为结直肠手术术前准备的肠道准备标准方式。美国外科医师学会国家外科质量改进计划（ACSNSQIP）纳入8 442例直肠癌患者（其中不进行肠道准备组2 296例，MBP组3 822例，MBP+口服抗生素组2 324例）进行研究，结果显示三组术后AL发生率分别为4.6%、3.5%、2.1%（P＜0.0001），其中MBP+口服抗生素组的术后AL发生率低于不进行肠道准备组（OR=0.45，95%CI为0.32～0.64）。进一步多变量分析显示，MBP+口服抗生素与术后AL发生率降低相关（OR=0.57，95%CI为0.35～0.94），推荐采用MBP联合口服抗生素的肠道准备方式[30]。美国的一项纳入2012—2014年接受择期结直肠切除术的40446例研究对象的回顾性研究的结果同样表明MBP联合口服抗生素组术后AL发生率低于单独口服抗生素组、未进行肠道准备组及仅行MBP组（2.3%vs.2.7%vs.4.4%vs.3.7%，P＜0.001）[27]。欧洲结肠直肠病学会（European Society of Coloproctology，ESCP）的一项纳入3 676例降结肠癌及直肠癌切除术患者作为研究对象的国际性、多中心、前瞻性随机对照试验的结果显示MBP+口服抗生素组、MBP组和不进行肠道准备组术后AL的发生率分别为6.1%、9.2%、8.7%。多变量分析进一步发现，MBP+口服抗生素与术后AL发生率降低相关【OR=0.52，95CI（0.30～0.92），P=0.02】，而MBP组与不进行肠道准备组的AL发生率比较差异无统计学意义【OR=0.92，95CI（0.63～1.36），P=0.69】，说明MBP联合口服抗生素在预防结直肠癌术后AL具有明显优势[31]。Ambe等[32]的一项纳入496例结直肠癌患者的研究发现MBP组术后AL发生率明显高于MBP+口服抗生素组（9.1%vs.4.0%，P=0.03），同样表明MBP联合口服抗生素能够降低术后AL的发生率。荷兰的一项回顾性分析纳入150例确诊为直肠癌的研究对象进行研究，其中50例接受MBP联合口服抗生素干预，另100例接受直肠灌肠干预，两组术后AL发生率分别为4%、20%（P＜0.01），亦证明术前给予MBP联合口服抗生素相比MBP可降低直肠癌术后AL的发生率[33]。

MBP联合口服抗生素无论在腹腔镜手术还是在开放手术中均能在一定程度上降低术后AL的发生率[34-35]，其优势在于MBP能够清洁肠道，减少肠道内粪便，降低肠腔压力，在术中减少了粪便引发的吻合口污染，因此对于结直肠癌需行择期结直肠切除术的患者，术前MBP联合口服抗生素是一种安全、有效的术前准备方式，对于降低术后AL发生率有一定的益处，也是目前结直肠外科医师应用最多的术前肠道准备方式。

5 小结

肠道准备是结直肠手术前的重要环节，包括MBP（口服导泻药物或机械性灌肠），单独口服抗生素，MBP联合口服抗生素等方式。口服导泻药物未能降低结直肠手术术后AL的发生率，且会对患者的生理、心理有一定的影响或增加术后感染的风险，结直肠手术术前不建议采用该种方式进行肠道准备。机械性灌肠未能降低术后AL发生率，甚至增加术后AL发生风险，且有肿瘤细胞脱落和种植转移风险，择期结直肠手术术前应慎重选择机械性灌肠的方式进行肠道准备。单独口服抗生素的肠道准备方式安全有效，操作简单，在降低结直肠手术术后AL发生率方面发挥了积极作用。MBP联合口服抗生素降低术后AL的发生率的优势明显，是一种安全、有效的术前准备方式，可作为择期结直肠手术术前肠道准备的优选方式。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。