【评论】直肠癌术后盆底康复：一项多中心随机临床研究（FORCE研究）

评论者：池诏丞（吉林省肿瘤医院结直肠胃腹部肿瘤外二科，吉林长春，130012；E-mail：20566958@qq.com）

【评论】结直肠癌是常见的消化道肿瘤[1]。目前，根治性手术切除仍是结直肠癌的首要治疗方法，而直肠癌又以中低位直肠癌较常见[2]。随着直肠癌精准诊疗技术的发展及患者对术后生活质量的关注，低位保肛已成为手术技术发展的主要目标之一。但有研究报道称，直肠癌保肛术后的排粪功能障碍——低位前切除综合征的发生率为19%～71%[3]。盆底康复作为干预排粪功能的重要手段之一，日渐受到关注。盆底康复主要包括盆底肌肉运动、生物反馈、直肠球囊感觉训练和电刺激等4种方式，其目的是增强盆底肌肉力量，改善直肠感觉和运动协调性，从而改善排粪功能[4]。该研究汇总既往的研究发现，盆底康复治疗的有效率为50%～80%，但相关研究大部分为回顾性及低质量的随机对照研究[4-5]，尚缺乏高级别的循证医学证据。该研究是首个探讨盆底康复在直肠癌前切除术后患者中对功能结局有效性的多中心随机对照研究，其结果表明并非所有患者均能在盆底康复中获益，在亚组分析中发现伴有排粪急迫，中度以上大便失禁、并非接近完全大便失禁的患者的排粪功能明显改善，而完全失禁的患者无获益。排粪急迫是低位前切除综合征中最令患者遭受困扰的症状之一[6]，该研究还发现中度以上大便失禁的患者占总体研究人群的65%。因此，研究者提出可选择性推荐伴排粪急迫及中度以上大便失禁的患者进行盆底康复治疗。另外，该研究提示完全大便失禁的患者无法从盆底康复中获益，可能的原因是支配排粪功能的相应神经在手术中遭到严重损伤，导致盆底康复无法实现任何效果。需要注意的是，该研究存在一定的局限性：（1）其主要研究终点未达到，结论来自于亚组分析；（2）患者的大便失禁基线水平的评估效果存在一定异质性；（3）由于术后并发症及患者主观意愿等原因导致入组出现选择偏倚。基于以上局限性认为，该研究的结论仍需进一步验证，期待正在研究中的ENESP试验（NCT04569331）能为盆底康复的有效性提供更多的证据，以更好地指导临床实践。