【评论】术后早期疼痛是结直肠癌手术吻合口漏的标志

评论者：竺平（南京中医药大学附属医院肛肠科，江苏南京，210029；E-mail：zhuping1978@163.com）

【评论】吻合口漏是结直肠癌术后的常见并发症，已知的术前影响因素包括性别、BMI、ASA等级、肿瘤高度、是否行转流性造口和是否接受新辅助放疗[1]。手术相关的风险因素包括手术时间长、吻合口位置低、粪便污染和出血量增加[1-2]。术后早期预测吻合口漏的指标的相关研究大多集中在血清学生物标志物方面，如C反应蛋白和降钙素原等[3]。术后血清学标志物水平检查时间多选在术后第3天，关于术后第1天的相关预测指标的研究寥寥。有两项大型研究对疼痛和术后并发症之间的关系进行了分析。Re-genbogen等[4]对前瞻性收集的7 221例结直肠切除术患者的数据进行了回顾性分析，发现术后第1天患者疼痛评分较低的医院，其患者并发症发生率和再入院率也较低。另一项研究纳入了1 014例手术患者作为研究对象，关于术后疼痛的评估有两种方法，一是患者描述疼痛是否可忍受，二是基于数字评定量表（numerical rating scale，NRS）所得出的运动诱发疼痛评分（the movement-evoked pain score on the numerical rating scale，NRS-MEP），结果显示总体并发症发生率为34%，当NRS-MEP从0分升至10分，发生术后并发症的患者比例从25%升至45%，描述疼痛无法忍受的患者发生并发症的风险增加（调整后的OR=2.17，95%CI：1.51～3.10）[5]。

术后疼痛加剧可能由交感神经兴奋、镇痛不足或早期腹膜炎所导致。该研究所采用的NRS是最常用于描述术后疼痛的评分量表。在结直肠手术患者中，NRS评分的高低与住院时间和肺部并发症相关[4]。该研究的主要优势是交叉参考了瑞典的两份基于国家层面的登记数据，不足之处是仅纳入麻醉后恢复室（post-anaesthesia care unit，PACU）记录的疼痛评分。该研究所得结果提示我们应高度重视患者术后早期出现疼痛加剧的情况，不应只考虑为镇痛不足，还应警惕有无吻合口漏。如果前述情况与一个或多个既定的吻合口漏风险因素同时存在或术后恢复情况偏离正常进程，应完善相关诊断措施。今后的研究需要综合患者生命体征、镇痛方案及更为全面的术后疼痛评估体系进行探讨，进一步明确术后疼痛对吻合口漏的独立预测效能。