基于卫气运行规律探讨针刺治疗失眠的思路

申 斌，于 川

(1.北京市平谷区中医医院 治未病科，北京 101200；2..北京市平谷区中医医院 针灸科，北京 101200)

失眠(Insomnia or insomnia disorder,ID)是以频繁而持续的入睡困难或睡眠持续困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍[1]，是最常见的睡眠障碍，并呈现慢性化病程，其患病率约为10 %～20 %，44 %的严重失眠持续10 a以上，给个体和社会构成了严重的经济负担[2]。失眠归属于中医学“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等范畴，循证医学证据提示针刺可明显改善失眠[3～4]，并被纳入《中国失眠症诊断和治疗指南》中医推荐治疗方案。觉醒-睡眠是顺应自然界昼夜交替而维持自我节律的生理活动，昼夜节律的微小变化都会对睡眠质量和持续时间产生巨大影响[5]。中医学认为，卫气在人体的运行规律有着昼夜节律，主导睡眠过程[6]。失眠的发生与卫气循行异常密不可分，因此，本文基于卫气运行规律探讨针刺治疗失眠的思路。

1 卫气运行路线

《灵枢·营卫生会》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”说明卫气的运行具有日夜节律性，白天运行于阳分，夜晚运行于阴分。《灵枢·卫气行》详细描述了卫气白天和夜间的运行路线。

白天的运行路线为“平旦……阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小指之端。其散者，别于目锐眦，下手太阳，下至手小指之间外侧。其散者，别于目锐眦，下足少阳，注小指次指之间。以上循手少阳之分，下至小指之间。别者以上至耳前，合于颔脉，注足阳明。以下行，至跗上，入五指之间。其散者，从耳下下手阳明，入大指之间，入掌中。其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”白天运行于阳分，主线为从眼上行至头，沿着足太阳膀胱经下行至足，其分支沿着手太阳、手少阳、手阳明至手，沿足少阳、足阳明至足，在足心处入足少阴肾经，循足少阴经阴跷脉至眼。卫气运行一周既有从六阳经间的横向运行，又有从足太阳经至足少阴经间的纵向运行，构成了“一个立体的纵横交错的首尾相贯循环形式[7]。”这样的运行特点有利于卫气充分发挥其卫外功能，使其能迅速地到达体表的任何部位[8]。夜晚的运行路线为“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为一周。是故夜行一舍，人气行于阴藏一周与十分藏之八，亦如阳行之二十五周，而复合于目。”从足少阴肾经入肾，按阳气从多到少、五脏相克的顺序，经心、肝、肺、脾的顺序运行一周，以有助于阳气的下传，抑制阴气的上承太过[9]。

2 卫气运行与睡眠的关系

《灵枢·大惑论》云：“卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”说明了觉醒-睡眠是与卫气昼夜运行相关的生理规律现象。同时，指出“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”“卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”当卫气不得入阴，久留于阳分，阳不交阴，导致失眠。《灵枢·营卫生会》载：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜暝。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”

《灵枢·口问》云：“脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉空虚，血气不次，乃失其常。”脉道不通则卫气久留于阳，阴阳不交致失眠。“今厥气客于五脏六腑，则卫气独行卫外，行于阳不得于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不暝”，说明五脏六腑逆乱之气阻碍卫气的正常循行，使卫气不得如于阴导致失眠。因此临证应通脉道、调脏腑气机，以使卫气运行有序，血气有常，阴阳相交则寤寐正常。

3 基于卫气运行规律针刺治疗失眠治则

3.1 通脉道

3.1.1 通头部诸阳经脉

卫气起于目，从头下行至足，再由肾经上行至目，其别支从目和耳，沿手太阳、手足少阳、手足阳明经脉循行至手、足。头为诸阳之会，手足三阳经均会聚于头。卫阳之气汇聚于头部，不能下行到与足少阴肾经相交，故出现失眠。督脉百会、神庭，足少阳经本神、头临泣，膀胱经强间等穴位均有疏壅滞在头部的卫阳之气，达安眠之作用。头临泣、本神、强间等穴均位于睡眠中枢在额顶叶区头皮体表投影区[10～11]，有研究表明，针刺该区域可通过神经调节，促进增加脑内5-羟色胺含量，促使慢波睡眠延长，提高睡眠质量[12～14]。

目内眦和目外眦分别是白天卫气运行一周的起点和终点。取眼周穴位睛明、攒竹、瞳子髎、丝竹空可调畅卫阳之气。现代微针疗法中眼针疗法是以针刺眼眶边缘的穴区以治疗疾病的方法[15]，眼针治疗失眠随机对照试验的系统评价显示：眼针疗法可很好改善失眠[16]。耳者宗脉之所聚也，卫气从耳运行于手足阳明经，微针疗法中的耳穴疗法有多种治疗作用，其中镇静安神为其主要作用之一[17]。耳郭内半侧为迷走神经在体表的唯一分布区域[18]。治疗失眠常用的耳穴“心、脾、肝、肾、神门、交感”等均位于迷走神经分布区[19]。睡眠质量与迷走神经密切相关，刺激迷走神经可显著缓解失眠症状[20]。耳穴压豆治疗失眠症临床疗效Meta分析显示：耳穴压豆疗法可以改善失眠患者的睡眠质量[21]。

3.1.2 通太阳经脉

卫气是由肾中阳气通过膀胱气化生成，肾与膀胱相表里。从卫气的循行路线可以看出，白天卫气运行的主干为足太阳膀胱经脉。足太阳膀胱经，循行于人体阳位，为六经之长，统摄阳分，主一身之表，夹督而行。足太阳经脉不畅，则白天阳行不健，精神不振、头晕乏力、畏寒肢冷；夜晚入阴欠和，则出现入睡困难。针刺取穴可以膀胱经第一侧线背俞穴为主。有学者发现顽固性失眠患者足太阳膀胱背俞穴有明显的阳性反应点，是卫阳之气输布不畅的病理表现[22]。背俞穴所在第一侧线与交感干、交-脊联系点的体表投影总重合率高，与自主神经系统密切相关[23]。与自主神经功能失调相关的疾病都可选用背俞穴治疗[24]。有研究表明，慢性失眠患者睡眠质量与自主神经功能紊乱的发生率呈正相关[25]。张伟等[26]针刺“五脏俞”组穴治疗顽固性失眠总有效率88.33 %，各项指标优于对照组。朱丽丽[27]“五脏俞调五脏神”针法治疗失眠总有效率达86.67 %，明显提高血中5-羟色胺水平。张金媛[28]针刺五脏俞穴治疗慢性失眠总有效率93.1 %，优于常规针刺组。《难经·七十六难》：“刺营无伤卫，刺卫无伤营。……针阳者，卧针而刺之。”对于太阳背俞穴，在刺法上应以浅刺为主，以利于卫气的运行输布。南京中医药大学袁锦虹教授背部腧穴平透针法调节卫阳，使阳气得潜，治疗顽固性失眠临床疗效显著[29]。

3.2 调脏腑气机

3.2.1 调脾胃气机

脾胃位居中焦，一脏一腑，一阴一阳，脾主升清，胃主降浊，是气机升降的枢纽[30]。《灵枢·大惑论》载：“肠胃大则卫气久留”，《素问·逆调论》载：“阳明者胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《下经》载：“胃不和则卧不安”。若阳明逆而不降则阴阳失衡，发生失眠。临证从针刺调脾胃气机入手，临床上多收到满意疗效。王寅教授针刺调理中焦脾胃治疗失眠，临床疗效卓著[31]。刘雅楠等[32]从脾胃论治针刺治疗失眠，患者的主观症状、睡眠质量和睡眠率均有改善。马云翔[33]采用“老十针”为主针刺治疗失眠，临床疗效优于对照组。从现代医学讲，胃肠通过肠神经系统、迷走神经传入纤维和脊髓传入神经元将感觉信号传至脑内的孤束核、弓状核和丘脑[34]，迷走神经是主要的通路[35]。在神经传导通路中，γ-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸(Glu)是参与冲动传导重要的神经递质，对调节睡眠节律起决定性作用[36]。现代研究显示：针灸胃经、大肠经、小肠经的穴位能够调控胃肠道运动、分泌吸收功能，调节神经递质浓度[37]。

3.2.2 调少阳枢机

《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，少阳通达太阳与阳明之气。太阳外达体表之气与阳明运于中焦之气均离不开少阳枢机运转。《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆。”《脾胃论》云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。”少阳在脏为胆，胆与肝互为表里，五脏六腑的功能活动全赖少阳之枢正常运行，少阳能升则脏腑功能平稳，少阳和则阳可入与阴，阴阳和则夜寐安。若少阳枢转气机功能失调，则导致失眠。故调少阳枢机，可改善失眠症状。疏调少阳可选肝胆经五输穴、募穴、交会穴等特定穴，如选择太冲、侠溪、期门、日月等以疏肝利胆。胆经风池是治疗失眠的常用穴，是手足少阳经和阳维脉、阳跷脉的交会穴，可疏调少阳气机。有研究表明：颈上交感神经节的节后纤维与松果体细胞有联系，针刺风池穴可调节颈上交感神经节[38]，故可调治失眠[39]。

4 小 结

《黄帝内经》中对卫气与睡眠觉醒关系进行了详细论述，睡眠是人体的生理节律，由卫气的昼夜运行规律所主导。卫气运行失常则导致失眠，在针刺治疗失眠时，应充分考虑卫气昼行于阳，夜行于阴的规律，以通头部诸阳经、太阳经脉道，调脾胃、少阳气机为治则，以使卫气运行有序，血气有常，阴阳相交，恢复正常觉醒-睡眠节律。