完全腹腔镜下胆总管探查术在复杂性肝胆管结石中的应用

胡浔科

（江西省景德镇市第二人民医院普外一科，江西 景德镇 333000）

肝胆管结石属于临床常见病，发病率占所有结石的28%～35%，临床表现为上腹部绞痛、寒战、发热等症状，若未及时清除结石还会进一步诱发重症胆管炎、肝脓肿，甚至肝硬化[1]。复杂性肝胆管结石是肝胆管结石中的特殊类型，受病理、病因、解剖结构的影响，传统排石术治疗效果不佳[2]。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜下胆总管探查术在肝胆管结石的治疗中发挥重要作用[3]。为进一步完善复杂性肝胆管结石患者的治疗方案，本研究选取2018年5月至2020年4月本院收治的82例复杂性肝胆管结石患者作为研究对象，旨在探讨完全腹腔镜下胆总管探查术在复杂性肝胆管结石中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2020年4月本院收治的82例复杂性肝胆管结石患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与研究组，每组41例。对照组男25例，女16例；年龄32～76岁，平均（56.6±7.8）岁；结石数目1～5枚，平均（2.8±1.2）枚；肝功能Child分级：A级12例，B级20例，C级9例。研究组男25例，女16例；年龄32～77岁，平均（56.5±7.6）岁；结石数目1～5枚，平均（2.7±1.3）枚；肝功能Child分级：A级11例，B级20例，C级10例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：疾病病史＞10年，以往多次发生胆绞痛、寒站发热；肝功能检查显示总胆红素≥60μmol/L，白蛋白≤30 g/L；经影像学检查具有复杂性肝胆管结石的诊断标准（①胆管狭窄或局部肝萎缩；②胆道手术史≥1次；③存在肝硬化、肝脓肿、门静脉高压或重症胆管炎；④肝内胆管弥漫性结石＞2级；上述标准符合2项及以上即为复杂性肝胆管结石）。排除标准：急性胆源性胰腺疾病患者；免疫性疾病患者；肝肾功能障碍患者；严重急性或慢性感染患者；心脑血管疾病患者。

1.2 方法 两组均做好术前准备，常规禁饮禁食。对照组采用开腹探查术，具体方法：气管插管全麻后于右肋下方做斜向切口，胆囊切除后切开胆管前壁，采用取石网篮取出结石，留置T型管。完成手术后采用鼻胆管引流，2周后造影检查无异常后拔管。研究组在气管插管全麻下行完全腹腔镜胆总管探查术，具体方法：于患者脐缘下方开放一个切口，置入穿刺器后，建立人工CO2气腹，压力为14 mmHg的，以四孔法穿刺置入穿刺器。探查结石病变，逆向切除胆囊时注意避免切断胆囊管，之后结扎胆囊管，于胆总管前壁做1 cm切口，向剑突下置入纤维胆管，通过网篮套完全取出结石。取石期间适当使用0.9%氯化钠溶液保证胆管镜的洁净，确保术野清晰。采用取石钳取出颗粒较大的结石，完成后探查肝外胆管，待确定无胆汁渗漏与残留结石后，切断前结扎胆囊管，于剑突下穿刺并取出胆囊标本。选择T型管置入胆总管内，并由右肋锁骨中线原孔引出，有效连接并固定吸引器，术腔冲洗，留置腋前线腹腔引流管，关闭切口。

1.3 观察指标 ①比较两组围术期情况，包括术中失血量、手术时间、术后排气时间、住院时间；②比较两组手术前后应激反应指标变化，采集患者晨起空腹静脉血，采用化学发光法检测肾上腺素（EP）与皮质醇（CO），流式细胞仪检测自然杀伤细胞（NK），具体操作严格按照说明书进行；③比较两组术后并发症发生情况，包括切口感染、胆管感染、胆漏、胸腔积液、膈下脓肿；④随访6个月，比较两组复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较 研究组术中失血量少于对照组，手术时间、术后排气时间与住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期情况比较（±s）

表1 两组围术期情况比较（±s）

组别研究组对照组t值P值例数41 41术中失血量（ml）56.6±12.0 82.6±12.4 9.648 0.000手术时间（min）155.6±24.0 213.6±26.8 10.323 0.000术后排气时间（h）19.3±4.0 28.6±5.2 9.077 0.000住院时间（d）11.3±3.2 15.5±4.0 5.250 0.000

2.2 两组手术前后应激反应指标比较 术后，研究组EP、CO、NK均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后应激反应指标比较（±s）

表2 两组手术前后应激反应指标比较（±s）

注：EP，肾上腺素；CO，皮质醇；NK，自然杀伤细胞

组别研究组对照组t值P值例数41 41 EP（μg/L）术前118.3±12.5 117.2±11.9 0.408 0.684术后205.6±24.0 384.6±22.7 34.696 0.000 CO（nmol/L）术前172.6±25.6 172.4±24.8 0.036 0.971术后383.6±32.5 683.5±33.4 41.206 0.000 NK（%）术前34.2±5.2 34.0±4.9 0.179 0.858术后20.2±4.2 27.6±4.0 8.170 0.000

2.3 两组术后并发症发生率比较 研究组并发症低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组复发情况比较 随访6个月，研究组无复发病例，对照组复发6例（14.63%）。研究组复发率低于对照组（χ2=4.496，P=0.034）。

3 讨论

肝胆管结石是肝胆系统内部结石的统称，包括胆总管结石、胆囊结石与肝总管结石等[4]。在肝胆管结石中，复杂性肝胆管结石属于特殊类型，其发病率约为51%。复杂性肝胆管结石以胆管狭窄、黏膜黏液腺增生、炎症、结石等为主要病理表现，由于结石在发病早期仅存在于胆管部分段位肝管中，多数情况下无明显症状，且随着病情进展结石可导致肝内外胆管受累[5]。

目前，临床治疗肝胆管结石的目标在于清除结石，抑制病灶，预防结石复发[6]。开腹胆总管探查术与腹腔镜下胆总管探查术是治疗复杂性肝胆管的主要方法，其中开腹探查术通过切开胆总管进行取石，不仅创伤大，且开腹手术器械易对内脏造成牵拉性损伤，增加术后并发症风险[7-8]。完全腹腔镜下胆总管探查术属于新型微创手术技术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点[9]。本研究结果显示，研究组术中失血量少于对照组，手术时间、术后排气时间与住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见开腹胆总管探查术需直接切开与暴露结石部位，对胃肠、肝脾、腹腔与周围组织损伤较大，因此，增加了术中出血量、创伤性，不利于术后恢复。完全腹腔镜下胆总管探查术采用四孔法入路，术中利用腹腔镜设备可充分观察结石与病灶的情况，取石精准，创伤微小，进一步减少术中出血量，加快术后康复速度。

研究[10-11]发现，无论任何手术对机体均会造成创伤，引起代谢失衡、免疫应答异常、应激状态等问题，其中抑制手术应激反应对于疾病预后具有良好的保障作用。在外来刺激的影响下，手术患者蓝斑-交感-EP髓质周也随之兴奋，继而释放出大量EP，EP属于儿茶酚苯环符合化合物，作为应激反应敏感标志物在手术刺激后可明显升高[12]。同时，在下丘脑-垂体-EP皮质激素轴中，CO是一项重要的应激指标，正常状态下CO保持平稳状态，手术刺激后可释放大量CO。NK是机体大颗粒细胞，可直接杀伤靶细胞，调节抗感染与机体免疫，当组织发生创伤与缺血、缺氧后，促使免疫炎症因子与NK细胞释放，诱发炎性损伤，进一步导致机体代谢失调整、组织感染、内分泌紊乱等症状，影响预后效果[13]。本研究结果显示，术后，研究组EP、CO、NK均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明受手术刺激的影响，患者应激反应指标均发生一定变化，而完全腹腔镜胆总管探查术对机体应激反应的影响较小，可确保术后康复质量。此外，胆管感染、胆漏、膈下脓肿等属于胆总管探查术后常见的并发症问题[14-15]。本研究结果显示，研究组并发症低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组复发率低于对照组（P＜0.05），提示完全腹腔镜胆总管探查术中利用腹腔镜与胆管镜，在气腹下有效扩大了手术视野，不仅能精准取石，明确残石情况，且可减少手术操作对于机体组织的损伤，减少术后并发症发生。

综上所述，完全腹腔镜下胆总管探查术在复杂性肝胆管结石中应用效果显著，值得临床推广应用。