采用经腹直肌旁入路手术治疗同侧髋臼及骨盆骨折的临床疗效探讨

刘敏，胡学峰，胡平

（中国人民解放军171医院手足踝外科，江西 九江 332000）

同侧髋臼及骨盆骨折主要是由于高能量暴力损伤导致，症状严重，多伴随肢体活动困难，剧烈疼痛，需采取可靠措施复位及固定治疗，避免创伤性失血性休克[1]。目前，临床治疗同侧髋臼及骨盆骨折采用切开复位内固定手术，但由于患者高能量创伤，且骨折部位解剖结构复杂，手术难度较大。传统手术经髂腹股沟入路存在创伤大、操作复杂且易损伤神经血管，引发深静脉栓塞，因此，需加强其他手术入路研究[2]。目前，经腹直肌旁入路受到临床广泛重视，具有解剖清晰、无重要神经血管，操作简单等优势，利于尽早完成治疗，减少出血量，且切口长度灵活，可确保复位及固定顺利操作，缩短手术治疗时间，保证疗效[3]。基于此，本研究旨在探讨经腹直肌旁入路手术治疗同侧髋臼及骨盆骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月至2019年5月本院收治的同侧髋臼及骨盆骨折患者88例作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组44例。对照组男24例，女20例；年龄22～64岁，平均年龄（37.46±4.12）岁；髋臼骨折分型：前柱骨折25例，前柱伴后半横形骨折8例，双柱骨折11例；骨盆骨折分型：B2.1型16例，C1.2型22例，C1.3型6例。观察组男26例，女18例；年龄22～65岁，平均年龄（37.26±4.03）岁；髋臼骨折分型：前柱骨折21例，前柱伴后半横形骨折10例，双柱骨折13例；骨盆骨折分型：B2.1型17例，C1.2型20例，C1.3型7例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：行X线和CT检查确诊，符合《实用骨折治疗指南》[4]中的相关标准；具有正常沟通、交流能力；符合切开复位内固定术适应证，全身情况良好可耐受手术。排除标准：心、肝、肾功能障碍者；免疫性疾病者；血液系统疾病者；严重心脏、肺部疾患不能耐受手术者；其他部位骨折及陈旧性骨折者。

1.2 方法 对照组行髂腹股沟入路。髂嵴前部切口经上棘止于耻骨联合上方2 cm位置，逐层切开软组织，切开腹横肌，钝性分离腹直肌腱，显露耻骨后方间隙，经髂腰肌向上分开髂耻筋膜，钝性分离髂外血管、淋巴管，探查闭孔动脉及神经，骨膜下方推开髂肌，分离耻骨上肢至耻骨联合，显露骨折端，依据骨折具体情况重建钢板或空心螺钉固定，经透视确认复位良好，最后冲洗创口，一次缝合肌肉及筋膜。术后常规预防性抗生素感染，镇痛及抗凝治疗，术后1 d可开展踝泵及股四头肌功能锻炼，循序渐进展开床上、床下、行走等康复训练。观察组经腹直肌旁入路，选择腹壁外侧切口，可依据骨折部位向上延长切口。切开皮肤及皮下组织，抵达深筋膜下，显露腹直肌前鞘、弓状线等，沿腹直肌鞘外侧切开，将精索牵向外侧，观察腹壁下动脉、弓状线。沿腹直肌外侧切开腹内斜肌腱膜，腹膜及盆腔内组织牵向内侧，其他结构牵向外侧，显露真骨盆环结构，向外侧牵开腰大肌显露骶髂关节、骶从等，经耻骨上支内侧闭孔显露腹壁上动脉与闭孔动脉的交通支。沿髂脊与腰大肌间隙将髂脊在髂骨止点剥离，向外牵开，腰大肌牵向内侧，显露骶髂关节至髂前上棘，进行复位及固定处理，依据骨折具体情况重建钢板或空心螺钉固定，经透视确认复位良好，最后冲洗创口。术后给予常规预防性抗生素感染，镇痛及抗凝治疗，术后1 d可开展踝泵及股四头肌功能锻炼，循序渐进展开床上、床下、行走等康复训练。

1.3 观察指标 ①比较两组切口长度、出血量、手术时间及住院时间；②比较两组骨折复位满意度，满意：骨折块分离最大距离＜4 mm，骨折移位＜2 mm，一般：骨折块分离最大距离4～10 mm，骨折移位2～3 mm；无效：不满足上述要求。满意度=满意率+一般率。③术后6个月，采用Merled’Aubigne-Postel髋关节评分评估两组髋关节功能恢复效果，≥17分为优，13～16分为良，9～12分为中，≤8分为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标及住院时间比较 观察组切口长度、手术时间、住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标及住院时间比较（±s）Table 1 Comparison of surgical index and hospitalization time between thetwo groups(±s)

表1 两组手术指标及住院时间比较（±s）Table 1 Comparison of surgical index and hospitalization time between thetwo groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数44 44切口长度（cm）8.45±1.25 12.62±2.17 11.04＜0.05出血量（ml）133.62±20.08 395.45±36.16 41.90＜0.05手术时间（min）220.44±40.16 294.46±46.26 8.01＜0.05住院时间（d）12.52±2.11 17.16±2.42 9.58＜0.05

2.2 两组骨折复位满意度比较 观察组骨折复位满意度为97.73%，高于对照组的90.91%，但差异无统计学意义，见表2。

表2 两组骨折复位满意度比较[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction with fracture reduction between two groups[n(%)]

2.3 两组髋关节功能恢复情况比较 观察组髋关节功能恢复优良率为100.0%，高于对照组的93.18%，但差异无统计学意义，见表3。

表3 两组髋关节功能恢复情况比较[n（%）]Table3 Comparison of hip function recovery between two groups[n(%)]

3 讨论

髋臼骨折主要受间接暴力及挤压暴力引起，髋臼位于髋骨外侧面，与股骨头组成髋关节，但由于髋关节负重及、活动度均较大，易出现损伤及骨折，导致髋关节局部疼痛及活动受限，且可能并发股骨头脱位，导致下肢畸形[5-6]。骨盆骨折主要由高能量外伤导致，部分患者可能伴随创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，威胁患者生命安全，骨折后出现下肢活动和翻身困难，局部疼痛、肿胀。骨盆骨折时耻骨坐骨或髂骨骨折可引起髋臼骨折，即同侧髋臼及骨盆骨折较多见，不仅加重病情，且增加手术难度，因此，保障机体健康、预防畸形愈合为临床研究的重点[7-8]。目前，临床治疗同侧髋臼及骨盆骨折可采用切开复位内固定术，确保及时复位，良好固定，促使骨折良好愈合，恢复髋关节功能，而传统手术入路经髂脊中后1/3交界处，操作复杂，需解剖重要血管及神经根，易造成损伤，且切口显露操作繁琐，时间长，导致出血量多，增加手术风险[9-10]。针对该情况，经腹直肌外侧切口入路受到临床重视，较传统入路方式，具有操作简单、避免损伤重要血管及神经优势，且手术中操作纵行显露，避免神经过度牵拉，可通过多个操作窗口直视骨折，确保骨折良好复位与固定。腹直肌外侧切口入路避免因联合后方入路增加创伤，减少出血量，利于术后切口愈合，且出血量少可清晰显露髂外血管、腹壁下血管，避免损伤[11]。虽然该入路方式具有明显优势，但也存在一定不足，如针对合并髋臼后壁骨折患者难以经单个切口完成操作，需联合入路，增加手术操作难度及风险，因此，在制订手术方案需依据患者实际骨折情况选择入路方式，针对髋臼前壁骨折、髋臼前柱骨折、骨盆前环股稳定骨折等可采用腹直肌外侧切口入路。本研究结果显示，观察组切口长度、手术时间、住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组骨折复位满意度为97.73%，高于对照组的90.91%，但差异无统计学意义；观察组髋关节功能恢复优良率为100.00%，高于对照组的93.18%，但差异无统计学意义，提示切开复位内固定术采取腹直肌外侧切口入路可获得额良好的骨折复位效果、髋关节功能恢复效果好，且操作更加简单、出血量少，可明显缩短住院时间，更加安全可靠。

综上所述，经腹直肌旁入路手术治疗同侧髋臼及骨盆骨折的临床疗效显著，可于较小切口下完成手术操作，出血量少，能明显缩短住院时间，术后骨折复位满意度较高，值得临床推广应用。