基于文献探讨国医大师辨治肺癌的经验总结

李杨枝， 章程， 徐超， 张元兵

1.宁海县中医医院，浙江 宁海 315615；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006；3.江西省中医肺系病临床医学研究中心，江西 南昌 330006

原发性支气管肺癌（简称肺癌）是我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]，属于中医学“肺积”范畴。国医大师在数十年临证中，积累了渊博的理论知识及实践成果，探讨国医大师辨治肺癌经验对临床辨证用药具有重要指导意义。本研究通过对国医大师辨治肺癌病案挖掘整理，探讨肺癌的证候要素及用药规律，以飨同道。

1 资料与方法

1.1 文献来源

从中国知网（CNKI）、维普中文期刊、万方数据库三个数据库中搜索自建库以来至2020年10月10日有关国医大师辨治肺癌的文献。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①文献中包含国医大师医案且注明为肺癌诊断；②文献医案的症状、中医辨证及方药信息完备；③多次复诊的医案，只纳入首个诊次；④同一主题文章多次发表的只摘选发表日期最早的一篇。

1.2.2 排除标准

①患者症状、辨证及用药信息不全者；②表述模糊，易产生歧义的文献；③综述、科普、基础理论研究的文献；④动物实验的文献。

1.3 检索策略

文献检索采用2人独立检索方式进行。另外数据库索引检索与人工筛查相结合，以确保文献筛选得到的信息更全面。具体检索方式如下：以国医大师姓名、肺癌为主题词进行一次检索，以国医大师姓名、肺肿瘤为主题词进行二次检索，剔除重复项后，共搜得148篇三届国医大师（共90位）辨治肺癌相关文献并下载；以肺癌或肺肿瘤为主题词，作者限定为国医大师本人为条件，共搜得国医大师本人所写肺癌相关文献55篇并下载；结合手工检索方式，筛选出具有肺癌辨治医案的文献116篇。

1.4 证候要素提取

证候要素是从证候中提取的中医辨证的最小单元。依据朱文峰主编的《证素辨证学》和《中医诊断学（第7版）》进行证素提取，如痰毒内蕴分解为痰、癌毒。

1.5 中药规范

按照《中华人民共和国药典（2020版）》和《中华本草》对中药名称进行标准化。规范内容包括别名、异名、错别字的药物名词规范，道地药材描述的规范，例如：“白芥子”规范为“芥子”，“天龙”规范为“壁虎”，“丹皮”规范为“牡丹皮”，“失笑散”拆分为“蒲黄”和“五灵脂”等。

1.6 数据库建立及数据数字化

将原始数据严格按照上述标准进行规范后分别录入至Excel表，建立国医大师辨治肺癌文献研究Excel数据库。分别建立文献来源数据库、一般信息数据库、四诊信息数据库、证候要素信息库及中药数据库等。采用二元变量法，将规范化后的数据按照出现赋值“1”，未出现赋值“0”的方式处理，录入Excel表格，以便后期导入SPSS系列软件统计分析。

1.7 统计分析

频数统计使用Excel2019对证候要素、药物等进行频次分析。相关性分析运用IBM SPSS Modeler 18.0软件对相关信息进行关联规则分析。本研究采用phi相关性分析探索证候要素与药物之间的相关性。phi系数的计算方法如下：由变量X（药物所在的处方编号队列）和变量Y（证候要素队列）可以构建如下四格表：

X ∑Y Y X a c b d∑a+b c+d n（a+b+c+d）a+c b+d

根据上表中的各个频数，phi值计算公式如下：

phi系数的数值大小，提示两个变量之间的相关水平。phi值大于0，提示两个变量为正相关性；phi值小于0，提示两个变量为负相关性；同时，为了避免统计结果的偶然性，引入卡方检验对其统计学意义进行检验。最终纳入证候要素特异性相关及症状特异性相关的药物标准为：卡方值大于3.84（P值小于0.05）；phi系数大于0；药物在同一证候要素中出现的频次大于等于2次。

2 结果

2.1 一般资料

共筛选出具有肺癌辨治医案的文献116篇。其中诊断腺癌有40例，鳞癌有29例，鳞癌+腺癌1例，其余46例未记录其病理类型。其中男性病例82人；女性病例共34人。

2.2 证候要素分析

文献中共有痰、气虚、血瘀、阴虚、火、癌毒、气滞、湿、阳虚、饮、血等11种证候要素，其中痰（20.41%）、气虚（19.27%）、血瘀（16.10%）、阴虚（13.61%）、火（11.56%）、癌毒（9.52%）等6种最为常见，频数均大于40次。证素有虚实之分，其中实性证素为痰、血瘀、火、癌毒，共占比57.59%。虚性证素主要为气虚、阴虚，二者占比32.88%。见表1。

表1 证候要素频数表Table 1 syndrome elements frequency table

2.3 6种常见证候要素与中药的相关性分析

2.3.1 痰证候与中药的相关性分析

痰证候主要相关中药为泽漆、法半夏、僵蚕、猫爪草、露蜂房、天南星等，用药以化痰散结、软坚解毒消肿为主。见表2。

表2 痰证候与相关中药Table 2 phlegm syndrome and related traditional Chinese medicine

2.3.2 气虚证候与中药的相关性分析

气虚证候主要相关中药为白术、太子参、党参、黄芪、升麻、柴胡、茯苓、炙甘草等，用药以补养脾肺为主，兼以抗癌解毒。见表3。

表3 气虚证候与相关中药Table 3 qi deficiency syndrome and related traditional Chinese medicine

2.3.3 血瘀证候与中药的相关性分析

血瘀证候主要相关中药为泽漆、猫爪草、茜草、仙鹤草、桃仁等，用药以行血散瘀为主，兼以补养气血、消肿解毒。见表4。

表4 血瘀证候与相关中药Table 4 blood stasis syndrome and related traditional Chinese medicine

2.3.4 阴虚证候与中药的相关性分析

阴虚证候主要相关中药有麦冬、北沙参、天冬、南沙参、鳖甲、太子参、百合、白薇等，用药以滋阴为主，兼以益气化痰、软坚解毒。见表5。

表5 阴虚证候与相关中药Table 5 Yin deficiency syndrome and related traditional Chinese medicine

2.3.5 火证候与中药的相关性分析

火证候主要相关中药为漏芦、山慈菇、天花粉、黄连、白薇、青黛、白花蛇舌草、石膏等，用药以清热解毒消癌、滋阴凉肝泻火为主。见表6。

表6 火证候与相关中药Table 6 fire syndrome and related traditional Chinese medicine

2.2.6 癌毒证候与中药的相关性分析

癌毒证候主要相关中药为山慈菇、白花蛇舌草、猫爪草、鳖甲、炙蜈蚣、薏苡仁、肿节风、紫杉等，用药以抗癌解毒、软坚散结为主，辅以益气养阴。见表7。

表7 癌毒证候与相关中药Table 7 cancer syndrome and related traditional Chinese medicine

3 讨论

肺癌是一种严重危害人民群众身体健康的疾病，中医药具有增效减毒、减少耐药、改善生存质量及延长生存期等多方面作用[2]。目前中医对肺癌的证候分型仍未形成统一意见，各医家对肺癌的见解众说纷纭。国医大师于数十年临证中，积累了渊博的理论知识及实践成果，探索国医大师辨治肺癌经验对临床辨证用药具有重要指导意义。

本研究采用回顾性研究的方法，系统地整理了国医大师辨治肺癌文献，探讨国医大师辨治肺癌经验，总结肺癌患者证候证素、用药规律等经验。最终纳入国医大师辨治肺癌文献数据库中的医案有116个。性别组成上，男性占71%，女性占29%。患者以51岁至80岁为发病主要年龄段，符合中老年肺癌发病率较高的流行病学特征。病理统计结果依次为：腺癌40例（34.5%）、鳞癌29例（25%）、鳞癌+腺癌1例（0.8%）。提示肺癌组织学分布特征以腺癌为主，鳞癌次之。证候要素共11种，按统计得出的频次顺序高低，分别为痰、气虚、血瘀、阴虚、火、癌毒、气滞、湿、阳虚、饮、血虚。其中实类证候证素为痰、血瘀、火、癌毒，共占比57.59%；虚类证候要素为气虚、阴虚，二者占比32.88%。本研究结果显示，多种病理因素相互影响，最终形成全身虚损而肺脏局部病变属实的虚实夹杂、寒热并存的肺癌[3]。针对证候要素与用药相关性分析的结果也揭示了肺癌病机的复杂性，例如：与痰证候存在相关性的中药共有泽漆、法半夏、山慈菇、仙鹤草、僵蚕、太子参、猫爪草、露蜂房、天南星、漏芦、南沙参、茜草、半枝莲、肿节风等14味之多，但依据对中药的传统认识，只有泽漆、法半夏、僵蚕、猫爪草、天南星等具有较为明显的祛痰作用，而山慈菇、露蜂房、漏芦、半枝莲、肿节风等则属具有清热解毒作用的抗癌毒类中药；太子参、仙鹤草、南沙参为补益扶正之品；茜草为活血化瘀之品，表明痰证的产生与正气虚损、血瘀及癌毒等因素密切相关，因而在治疗上则需辅以解毒、扶正、活血之品，这对肺癌的临证辨治有指导意义。此外，国医大师辨治肺癌用药注重正邪兼顾，留人治病。扶正以顾护胃气、补气滋阴为主，除邪包括行血散瘀、泻热除痰、解毒软坚等。此外，不管肺癌之何种证型，抗癌解毒法均适用于各个阶段。

本研究总结了肺癌患者证候证素、用药规律等经验，为临床辨治肺癌提供参考依据，进一步提升中医药治疗肺癌疗效。国医大师辨治肺癌具有丰富的临床及理论经验，对于肺癌的辨证论治阐述各有特点，因此无法做到面面俱到，全面分析。本文仅选取了116篇相关文献医案，存在数据量较少、结论不够客观等不足。今后的研究期望能按国医大师个人经验进行细分化的分类研究，同时加大样本量的选取，从国医大师发表的论文以及出版著作等文献资料中挖掘数据，增加研究的可靠性和结论的客观性。