乙型病毒性肝炎不同状态合并2型糖尿病临床特征

彭喜春 孙 艳

长沙市中心医院营养科(长沙 410007)

乙型病毒性肝炎进展缓慢，与2型糖尿病的合并十分常见，二者常相互影响，且预后较差。临床上根据患者的血清学、病毒学、生化学及其他临床和辅助检查结果，将乙型病毒性肝炎分为乙肝病毒携带状态(慢性乙肝病毒携带状态和非活动性乙肝表面抗原携带状态)、慢性乙型肝炎(乙肝e抗原阳性和乙肝e抗原阴性)、乙型肝炎肝硬化三种状态[1- 2]。此前已有学者分别报道了乙型病毒性肝炎某一种状态合并2型糖尿病时的临床特征[3- 5]，但鲜有针对三种状态间临床特征差异的报道。为探究乙型病毒性肝炎不同状态合并2型糖尿病时的临床特征，本研究对长沙市中心医院2017年1月—2020年12月收治的314例乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病患者临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性调查方法，抽取长沙市中心医院2017年1月—2020年12月收治的乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病者共274例的临床资料，入组患者均符合以下条件：出院诊断中确诊为乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病。其中乙型肝炎病毒携带组(组1)62例，男29例，女33例，年龄31～80岁，平均(54.97±10.47)岁；乙型病毒性肝炎非肝硬化(组2)129例，男90例，女39例，年龄33～87岁，平均(56.36±10.48)岁；乙型病毒性肝炎肝硬化(组3)83例，男58例，女25例，年龄35～83岁，平均(61.31±11.41)岁。本研究通过本院伦理委员会批准(伦理批件号：2020-S0003)。

1.2 方法

通过医院电子病历系统采集并记录患者的性别、年龄、糖尿病病程、生化检测(血糖、血脂、肝功能指标)、糖尿病并发症发生情况；分析比较各组间临床特征差异。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 各组研究对象的一般资料

3组人群在性别、年龄上差异有统计学意义(χ2=11.133、P=0.004，F=7.640、P=0.001)，糖尿病病程差异无统计学意义(F=1.846、P=0.160)。主要表现在除组1外，男性比例均高于女性；组3平均年龄(61.31±11.41)岁，高于另外2组人群(t=-3.432、P=0.001，t=-3.242、P=0.001)，见表1。

表1 各组研究对象一般资料

2.2 各组研究对象临床相关指标比较

将各组糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、总胆固醇(total cholesterol,Tch)、甘油三酯(triacylglycerol,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血清白蛋白(albumin,ALB)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin,IBIL)和总胆汁酸(total bile acid,TBA)进行比较。结果显示，各组间TG、ALT、AST水平差异无统计学意义(F=0.843、P=0.432，F=1.698、P=0.185，F=2.359、P=0.097)，其余各项指标在3组间的差异均有统计学意义(F=4.028、P=0.019，F=4.140、P=0.017，F=3.172、P=0.044，F=6.701、P=0.002，F=53.156、P<0.001，F=4.920、P=0.008，F=4.173、P=0.017，F=7.181、P=0.001，F=9.170、P<0.001)。各组间FBG水平差异处于临界值(F=30031、P=0.050)。对有统计学意义的指标进一步两两比较，结果显示，肝炎肝硬化组HbA1c、Tch 、LDL-C、ALB水平降低，但TBIL、IBIL、TBA增高，分别与另2组比较差异有统计学意义；组2空腹血糖、HDL-C水平最高，前者高于组1，后者高于组3，见表2。

表2 各研究组间临床相关指标比较

2.3 各组糖尿病并发症发生情况的比较

将各组间糖尿病并发症的发生情况进行比较。结果显示，3组研究对象糖尿病并发症居前三的都是周围神经病变、糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变，而糖尿病足、糖尿病性皮肤感染等慢性并发症及急性并发症相对少见。各组间在糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变发生情况存在差异(P<0.05)，见表3。

表3 不同状态下糖尿病并发症发生情况的比较 [例(%)]

3 讨 论

本研究主要考察乙型病毒性肝炎不同状态合并2型糖尿病临床特征比较分析，发现男性更易从慢性携带进入肝炎和肝硬化阶段，可能与男性易受酗酒、肥胖等因素影响有关，更有可能的原因是机体的免疫反应存在性别差异[2,6]。对于乙型病毒性肝炎，年龄是加速疾病进展的危险因素。本研究显示，在合并2型糖尿病情况下，肝炎肝硬化组患者年龄显著高于病毒携带组和肝炎组，未观察到病毒携带组与肝炎组之间的年龄差异。

肝脏作为主要代谢器官，在体内碳水化合物的代谢中发挥着重要作用，一旦肝脏受损，血糖代谢平衡会受到影响。本研究发现在合并2型糖尿病情况下，肝炎肝硬化组HbAlc显著低于病毒携带组和肝炎组，肝炎组的FBG显著高于病毒携带组。HbA1c可反映采血前2～3个月血糖的平均水平。惠威[7]等的研究发现，乙型肝炎肝硬化合并肝源性糖尿病与乙型病毒性肝炎合并肝源性糖尿病、单纯2型糖尿病比较时，肝硬化组HbAlc最低，并分析其原因可能为肝源性糖尿病患者以餐后血糖升高为主，基础血糖正常甚至偏低，而慢性肝炎病程进展常合并出血、贫血甚至溶血，以及合并高胆红素血症等都可造成HbAlc低下。由于各类肝脏疾病如乙型病毒性肝炎的发病率较高，特别是近年来随着大众生活方式的改变，酒精性脂肪肝及肥胖性脂肪肝患者越来越多，继而导致肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes, HD)患者的数量不断增加，全球范围内相比于糖尿病在健康人群中1%左右的发病率，慢性肝功能障碍患者中糖尿病发病率明显升高，尤其在肝硬化患者中，大约48.5%～76.3%存在糖耐量减退，发展为糖尿病的比率约20%～30%[8- 9]。但是目前实验室检查尚不能明确区分HD和2 型糖尿病，美国糖尿病学会、世界卫生组织以及我国《2013 年糖尿病防治指南》均未将HD 视为一种独立的糖尿病类型[9]。本研究中根据患者的出院诊断暂无法鉴别乙型病毒性肝炎伴发的糖尿病属于原发性还是继发性，需要在今后工作中加以完善及分析。

肝细胞参与ALB合成，当肝细胞受损时，ALB合成量下降，而肝脏兼具代谢及胆分泌功能，当肝脏发生病变后，红细胞会分解形成胆红素，使其表达水平升高。本研究结果显示在合并2型糖尿病情况下，肝炎肝硬化组ALB显著低于病毒携带组和肝炎组，而其TBIL、IBIL、TBA水平显著高于另外2组，与相关报道一致[10]。ALB水平的下降主要与肝脏合成功能的减弱直接相关，以及进展到肝硬化状态时患者的营养摄入不足有影响，糖尿病本身可能影响不大。已有研究报道胆红素与糖尿病慢性并发症存在密切关联[11- 12]。国外研究提示胆红素水平的下降是糖尿病慢性并发症的危险因素，而胆红素水平的升高可能是对抗糖尿病慢性并发症的保护性因素[13]。

ALT和AST是评价肝炎程度的指标，但有文献报道[14]在慢性肝炎中仅有不到70%的患者存在ALT升高，即约有30%的慢性肝炎患者ALT正常。本研究未发现各组间ALT和AST水平有明显差异，与相关报道不一致[15- 16]，可能与样本人群、样本量等有关。肝脏也是脂质代谢的重要器官，肝脏功能的减退及2型糖尿病本身都可引起脂代谢紊乱。本研究脂代谢特点为伴2型糖尿病情况下，随着感染状态的进展，Tch、TG、LDL-C呈明显的下降趋势。杜映红[17]的研究报道肝硬化合并2型糖尿病患者其脂代谢紊乱主要以HDL-C、apoB显著降低为特点，而Tch、TG、LDL-C往往不高或反而下降，并认为肝硬化合并糖尿病时，若血脂水平不升高反而下降，可能提示患者肝功能损害严重，预后不良。

糖尿病患者血糖控制不佳可引起心脏、血管、肾脏、视网膜、神经系统等一系列慢性并发症的发生，其中微血管和神经病变是与糖尿病直接相关的并发症；而大血管病变一般被视为糖尿病的伴发疾病或相关疾病，糖尿病和高血糖只是引起大血管并发症的原因之一[18]。本研究观测到各组糖尿病慢性并发症主要是周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，与其他报道相似[19- 21]，且随着肝病的进展，糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病患病率呈递增趋势。现有研究报道[22- 24]，糖尿病病程、血糖控制状态、血压水平等是糖尿病微血管并发症发病的主要相关因素。本研究结果提示在目前病毒性肝炎与2型糖尿病高合并率的前提下，应重视肝炎及肝炎肝硬化阶段患者规范有效的抗病毒治疗，加强血糖监控，从而有助于2型糖尿病的防治。

综上所述，乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病时其不同状态间具有不同的疾病特点，主要体现在携带状态水平Tch、TG、LDL-C高表达，肝炎状态FBG水平高，肝炎肝硬化状态HbAlc、ALB水平低下但胆红素、胆汁酸水平高，在糖尿病并发症方面均以周围神经病变、糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变为主。