慢性非特异性腰背痛患者疼痛评估与管理的最佳证据总结

慢性非特异性腰背痛 (chronic nonspecific low back pain，CNLBP)是指病程持续3 个月以上，无明确解剖生理病因，非外伤或感染、非脊柱特异性疾病及肿瘤因素所引起的第12 肋下缘、 臀线以上以及两侧腋中线区域间的疼痛，伴或不伴下肢牵涉痛，已成为世界范围内重要的公共卫生问题

。 据报道，全球成人慢性非特异性腰背痛的终生患病率为38.9%，其中11%～12%的患者因腰痛而致残

。 目前，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）为实现全球健康目标，呼吁各国加强对致残性腰痛的关注

。由于慢性非特异性腰痛没有已知的病理解剖学原因，治疗的重点是减轻疼痛，恢复功能，避免复发

。 然而在我国临床实践中，慢性非特异性腰痛的评估与管理存在过度使用阿片类药物和外科手术等问题，忽略患者有效自我管理的作用

。研究表明，通过构建积极的护理干预策略能够提高患者自我管理能力，增加背部肌肉恢复正常功能的可能

，但关于慢性非特异性腰背痛患者疼痛评估与管理仍缺乏系统化、规范化的护理指引。 鉴于此，本研究对国内外关于慢性非特异性腰背痛患者疼痛评估与管理的研究进行系统检索、质量评价、证据提取和综合，以期为临床医务人员实施慢性非特异性腰背痛患者疼痛评估与管理提供参考。

本文以轧机升降台液压装置为研究对象，设计中采用了电液换向阀和蓄能器来消除压力冲击，使液压系统工作更加平稳可靠。利用AMESim软件对其工作过程进行了仿真分析，验证了该轧机升降台液压系统方案的可行性。

1 方法

1.1 确定问题 以澳大利亚Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心 （Joanna Briggs Institute，JBI）的PIPOST 模型构建循证问题

，P（population）：患有慢性非特异性腰背痛的患者；I（intervention）：慢性非特异性腰背痛的护理、 预防、 评估、 管理、 治疗；P（professional）：临床医护人员；O（outcome）：患者的疼痛程度、患者的自我管理能力、患者对非特异性腰背痛管理的依从性；S（setting）：疼痛科病房及门诊、社区卫生服务中心；T（type of evidence）：临床决策、推荐实践、最佳临床实践信息册、系统评价、指南、证据总结、专家共识、随机对照试验。

此次研究使用PD糊剂对87颗隐裂牙完成了一次性根管治疗，一周和一年的复查显示其临床效果值得肯定，整个治疗过程大大缩短了就诊时间，节约了医疗成本和费用，降低了治疗过程中隐裂牙被拔除的可能性，从而提高了患牙的保存率

1.2 检索策略 依据“6 S”证据金字塔模型

进行数据库检索，包括：Up To Date、BMJ Best Practice、英国国家临床医学研究指南库 （UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 美国医疗保健研究与质量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、苏格兰校际指南协作网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 新西兰临床实践指南研究组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、国际指南网（Guidelines International Network，GIN）、中国指南网、 澳大利亚Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库、中国疼痛学会（The Chinese Association for the Study of Pain，CASP）、Cochrane Library、 医脉通、PubMed、EMBase、Web of Science、Medline、CINAHL、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库。 检索关于慢性非特异性腰背痛评估和管理的相关证据，检索时限为建库至2021 年5月31 日。英文检索词：“Chronic ”“Nonspecific” “Low Back Pain/Low Back Ache/Mechanical Low Back Pain”“nursing/assessment/management/prevention/intervention”。 中文检索词：“慢性”“非特异性”“腰背痛/下腰痛”“疼痛”“护理/评估/管理”。 检索策略以PubMed为例，见图1。

华兹华斯的旅游凝视对以苏格兰为代表的边缘区域和边缘人施加的软暴力已经成形，这种结果遵循了厄里所言的旅游凝视的凝视者与被凝视者之间不平等对话的固有范式。令人匪夷所思的是，在接下来的诗行中诗人笔锋一转，话语的断裂令这一权力运作凸显不稳定性与动态性的特征。曾经沦为诗人凝视战利品的少女逐渐超越固有的被凝视者的失语与甘于现状的符号化束缚，从而具有威胁凝视者视觉权威的能力：

2.3 最佳证据总结 本研究纳入9 篇文献整理综合为20 条最佳证据，包含评估与诊断、预防与自我管理、非药物管理、管理实施4 方面。 见表3。

1.6 证据分级及推荐等级 纳入证据根据JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）划分为Level 1～Level 5

。 邀请4 名在南昌大学第一附属医院工作的疼痛专家参加专家论证会， 临床工作年限为（20.75±4.35）年，均具有本科以上学历及高级职称。4名专家基于JBI 的FAME 结构（可行性、适宜性、临床意义、有效性）对证据进行讨论，确定推荐级别A级（强推荐）和B 级（弱推荐）

。

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究纳入1 篇专家共识，来源于Web of Science

，6 个条目质量评价结果均为“是”，予纳入分析。

2.2.1 指南质量评价结果 本研究共纳入3 篇指南，分别来自PubMed

，美国医师协会网站

和英国国家医疗保健优化研究所

。采用AGREE II 量表评价结果为2 篇A 级推荐，1 篇B 级推荐，评价结果见表2。and Care Excellence

1.4 文献质量评价标准 根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。 （1）指南：采用英国2010 年更新的 《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)

，AGREE II 含6 个领域、23 个条目以及2 个指南整体评价条目。 根据指南各领域得分情况将指南推荐等级分为3 级。 （2）系统评价:依据JBI 循证卫生保健中心系统评价工具进行质量评价

。 该工具包括11 个评价项目， 评价者需对每个评价项目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断。 （3）临床决策： 追溯文献内每条证据所依据的原始文献，采用相应的评估工具进行评价

。 （4）共识类证据：采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016 版）进行评价

。

2 结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入4篇系统评价，其中2 篇来源于Cochrane

，2 篇来源于Web of Science

。 除Franke 等

和Wong 等

条目7 评价结果为“不清楚”，Wieland 等

条目9 评价结果为 “不清楚” 外， 其余文献评价条目均为“是”，予纳入分析。 本研究纳入1 篇临床决策

，为研究纳入系统评价

提取条目对应的原始研究，予纳入分析。

2.2 纳入文献的质量评价结果

陈校长点了点头，认真地回答道：“本校的发展主要经历了以下三个阶段。第一个阶段（1988-1998）是将学校建设成为名副其实的虹口区中心学校；第二阶段（1998-2008）是将学校建设成为上海市一流的小学；第三阶段（2008-2018）学校进行了集团化办学，成立了思同联盟。本校三十年的发展，正好赶上了祖国改革开放的大好时代，学校得到了社会各界和家长的认可。”

造成堤坝渗漏的原因除施工原因以外还有设备原因。由于在堤坝施工时，对质量监督的力度不够，也没有安排监理人员。如在对堤坝进行夯实操作时，没有足够数量的碾压机械，造成碾压质量无法达到标准。因填料中掺杂了很多杂质，土块没粉碎，土层较厚等原因，所以在进行分段、接头处理时，对搭接的处理无法做到合格，对新旧接合处的处理也会做得不到位。因结构层中存在分层现象，会使堤坝本身的防渗能力变得非常弱。最终形成堤坝渗漏问题。

2.1 文献检索结果 文献筛选流程与结果见图2。本研究最终纳入慢性非特异性腰背痛患者疼痛评估与管理相关文献9 篇，其中临床决策1 篇

，指南3篇

，系统评价4 篇

，专家共识1 篇

。 纳入文献的基本情况见表1。

1.5 文献质量评价过程 课题组4 名成员， 其中副主任护师1 名，硕士研究生3 名，均已接受系统的循证护理知识培训。首先由系统学习循证医学的2 名研究者独立质量评价，当出现分歧时，经课题组成员讨论后确定文献质量，并决定是否纳入。 如有证据结果互相矛盾时，以高质量证据、高级别证据、最新发布的权威文献为优先原则

。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究对象为慢性非特异性腰背痛患者；（2）涉及慢性非特异性腰背痛患者的护理、预防、评估、管理、治疗内容；（3） 结局指标包含慢性非特异性腰背痛患者疼痛程度、自我管理能力、依从性；（4）研究类型为最新版本指南、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价、专家共识、文献综述、随机对照研究，研究纳入指南、专家共识采用最新版本；语种限定为中文或英文。排除标准：仅为摘要或研究计划书；文献信息不全；无法获取全文或文献质量评价不通过的研究。

3 证据描述

3.1 疼痛评估与诊断 本部分5 条证据强调了评估与诊断对慢性非特异性腰背痛管理具有重要的意义，对评估原则、评估注意事项及评估工具等提出了要求。 证据表述在评估过程中应包括有针对性的病史和体格检查

。 询问疼痛的位置和性质，疼痛的稳定性或进展和神经症状（如感觉和运动功能障碍），以及询问恶性肿瘤或结核病史、既往治疗史和对治疗的反应

。 证据强调当患者出现进行性神经功能障碍或根据病史和查体怀疑有严重基础疾病时应适当进行有针对性的影像学检查而非常规影像学检查

。 证据同时推荐了采用不同类型的评估工具全方位综合评估患者的疼痛程度、功能障碍、心理因素及生存质量，以评价患者的治疗效果及心理社会因素

。 国内一些研究者已对视觉模拟评分法、数字评分量表、McGill 疼痛问卷、Oswestry 功能障碍指数、Roland-Morris 功能障碍调查表、恐惧-回避信念问卷、健康调查简表等进行汉化，在使用过程中应根据患者认知能力及量表针对性进行选择

。

3.2 预防与自我管理 本部分5 条证据介绍了疾病预防和保健能有效改善慢性非特异性腰背痛患者的预后。 证据显示正常人群要预防慢性非特异性腰背痛，应特别注意支撑背部，保持良好的姿势以及保持理想的体质量

，比如将工作椅的高度调整到适当的水平，最大限度地减少背部弯曲。 文献显示，慢性非特异性腰背痛患者因持续为疼痛所困扰， 易产生恐惧心理，表现出心理障碍和自我效能感的缺乏

。因此证据指出医护人员亟需加强慢性非特异性腰背痛患者及其家属的相关知识宣教， 内容包括慢性非特异性腰背痛的发生机制、病因、预后以及体育锻炼的益处，鼓励患者保持活动和恢复活动，纠正不良观念和行为，提高自我管理能力

。 通过适当的管理减少因长期背痛致残的人数， 从而降低对个人工作及经济的影响

。

3.3 非药物管理 本部分8 条证据介绍了非药物管理的不同方法。 由于慢性非特异性腰背痛治疗周期长、难度大，容易对患者生理、心理及社会适应等方面产生严重的影响和危害

。 故与急性腰背痛的治疗相比， 慢性非特异性腰背痛治疗更强调非药物治疗

。美国医师协会建议对于没有致残症状或功能障碍的患者，非药理管理作为首选治疗方案；有致残性疼痛和显著功能障碍的患者需要更强化的管理策略，通常需要结合运动疗法、心理和药物疗法

。证据显示常见的非药物干预可以缓解患者疼痛，改善背部肌肉功能，但目前针灸、按摩的长期治疗效果尚不清楚

。 证据指出物理疗法如TENS、激光等疗法的应用仍缺乏多中心大样本研究， 电刺激的参数选择及安全性、有效性方面无证据支持，仍有待进一步研究

。 同时，使用认知行为疗法、针灸、正念减压疗法、按摩等专业干预措施，应由具有特定资质的人员来操作

。

3.4 管理实施 本部分2 条证据推荐建立多学科团队（multidisciplinary team，MDT）对慢性非特异性腰背痛进行管理。 虽然近年来国内的疼痛学科得到较快发展，但由于慢性非特异性腰背痛病程长、病因复杂的原因未得到十分有效的控制， 因此本研究纳入证据推荐对慢性非特异性腰痛患者实施多学科康复，组建由相关学科专家(如骨科医生、疼痛科医生）、护士、物理治疗师、药师、心理治疗师构成的多学科团队，从健康教育、运动指导、物理治疗、制定日常活动计划多方面进行综合干预，使患者从参与更有条理或有监督的计划中受益

。 值得一提的是，在采用干预措施前应充分考虑到患者的个体因素，为患者提供个体化、结构化的锻炼计划。如果团体方案不适合某一特定人员，可提供一对一监督锻炼方案[17]。

4 结论及本研究的局限

本研究总结了慢性非特异性腰背痛预防与管理的最佳证据， 为慢性非特异性腰背痛患者的评估及管理提供一定的循证依据。 建议进行多学科沟通与协作，从评估与诊断、预防与自我管理、非药物管理、管理实施4 方面对慢性非特异性腰背痛患者进行管理。但本研究只纳入了英文文献，在医学伦理决策及经济社会水平等方面与国内环境存在一定差异，例如瑜伽、经皮神经电刺激等，其证据普遍性欠缺。 在临床应用证据过程中应考虑相应临床科室的特定环境，同时结合患者配合程度，以制定符合临床实践的慢性非特异性腰背痛患者疼痛评估与管理计划，提高护理质量。

[1] Tagliaferri SD, Miller CT, Owen PJ, et al.Domains of Chronic Low Back Pain and Assessing Treatment Effectiveness:A Clinical Perspective[J].Pain Pract,2020,20(2):211-225.DOI:10.1111/papr.12846.

[2] 中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(12):1134-1138.DOI:10.3969/j.issn.1004-406X.2016.12.16.

[3] Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A Systematic Review of the Global Prevalence of Low Back Pain[J].Arthritis Rheum,2012, 64(6):2028-2037.DOI:10.1002/art.34347.

[4] Buchbinder R, Van TM, Öberg B, et al. Low Back Pain: A Call for Action[J]. Lancet, 2018, 391(10137):2384-2388.DOI:10.1016/S0140-6736(18)30488-4.

[5] Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Non-specific Low Back Pain in Primary Care: An Updated Overview[J]. Eur Spine J, 2018,27(11):2791-2803.DOI:10.1007/s00586-018-5673-2.

[6] 祁俊菊.提高慢性腰背痛患者自我管理能力的护理干预研究[D].重庆:第三军医大学,2013.

[7] 胡雁,郝玉芳.循证护理学[M].北京:人民卫生出版社,2018.

[8] Dicenso A, Bayley L, Haynes RB, et al. Accessing Preappraised Evidence: Finetuning the 5S Model into a 6S Model[J]. Evid Based Nurs, 2009, 12(4):99.DOI:10.1136/ebn.12.4.99-b.

[9] Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: Ad vancing Guideline Development, Reporting and Evaluation in Health Care[ J ]. CMAJ,2010, 182(18):839-842.DOI:10.1503/cmaj.090449.

[10] The Joanna Briggs Institute. Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion(JBI)[EB/OL].(2017-11-24)[2021-05-20].https://joannabriggs.org/research/critical-appraisal-tools.html.

[11] The Joanna Briggs Institute (JBI). Checklist for Text and Opinion [EB/OL]. (2017-07-15) [2021-05-20]. https://joannabriggs.org/research/critical-appraisal-tools.html.

[12] 卢舒颖,刘宁,魏璐华,等.产后出血预防及管理的最佳证据总结[ J ].护理学报, 2020,27(12):18-22.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.12.018.

[13]王春青,胡雁.JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2015.11.002.

[14] Chou R. Subacute and Chronic Low Back Pain: Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatment[EB/OL].(2021-05-14)[2021-07-15].https://www.uptodate.com.group8-s.ccame.net/contents/subacute-and-chronic-low-back-pain-nonpharmacologic -and -pharmacologic -treatment?search =Chronic%20Nonspecific%20Low%20Back%20Pain&source=search_result&selectedTitle=6～150&usage_type=default&display_rank=6.

[15] Cutforth G, Peter A, Taenzer P. The Alberta Health Technology Assessment (HTA) Ambassador Program: the Development of a Contextually Relevant, Multidisciplinary Clinical Practice Guideline for Non-specific Low Back Pain: A Review[J]. Physiother Can, 2011, 63(3):278-286. DOI:10.3138/ptc.2009-39P.

[16] Chou R, American College of Physicians, American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society[J]. Ann Intern Med, 2007, 147(7):478-491. DOI:10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00 006.

[17] National Institute of Health and Care Excellence(2014). Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain.NICE Guidance[EB/OL].(2013-10-18)[2021-05-14]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG59/documents/low-back-pain-update-draft-scope2.

[18] Franke H,Fryer G,Ostelo RW,et al.Muscle Energy Technique for Non-specific Low-back Pain[J]. Cochrane Database Syst Rev,2015,27(2):CD009852.DOI:10.1002/14651858.CD0098 52. pub2.

[19] Wieland LS, Skoetz N, Pilkington K, et al. Yoga Treatment for Chronic Non-specific Low Back Pain[J]. Cochrane Database Syst Rev,2017,1(1):CD010671.DOI:10.1002/1465 1858. CD010671. pub2.

[20] Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline[J]. Ann Intern Med, 2017, 166(7):493-505.DOI:10.7326/M16-2459.

[21] Wong JJ, Côté P, Sutton DA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Noninvasive Management of Low Back Pain: A Systematic Review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration[J]. Eur J Pain, 2017,21(2):201-216.DOI:10.1002/ejp.931.

[22] Ma K, Zhuang ZG, Wang L, et al. The Chinese Association for the Study of Pain (CASP): Consensus on the Assessment and Management of Chronic Nonspecific Low Back Pain[J].Pain Res Manag, 2019, 2019:8957847.DOI:10.1155/2019/8957847.

[23] 徐颖, 陈立典.量表在腰痛临床研究中的应用[J].中国康复,2016,31(2):110-113. DOI:10.3870/zgkf.2016.02.010.