以培养护士核心能力为导向的循证护理查房模式探索

循证护理实践（evidence-based nursing practice,EBNP）是护理人员在计划护理活动过程中，审慎、明确地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程

。 现存的循证护理实践模式中，Stetler 循证实践模式强调基于实践中的问题应用证据， 关注提升评判性思维和临床护理能力，促进临床决策

，与护士核心能力发展理念不谋而合。 鉴于此，本研究以Stetler 研究应用模式为理论指导开展循证护理查房，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020 年12 月—2021 年8 月，选取肿瘤内科一科、肿瘤内科三科、胸心外科的护士为研究对象。纳入标准：执业护士；从事临床工作；知情同意。 排除标准：因病假、产假、进修等无法全程参与者；进修生。本研究已通过揭阳市人民医院临床伦理委员会伦理审批（批号：202016）。 共纳入44 名女护士，年龄23～49（31.80±6.37）岁；中专7 名，大专18名，本科19 名；护士5 名，护师29 名，主管护师9 名，副主任护师1 名；工作年限3～29（10.64±6.86）年。

根据层次分析法的基本原理，依据专家对石油安全评价指标体系各具体指标重要性的评估，可获得R层、X层评价指标判断矩阵，运用yaahp层次分析软件获得R层基础指标权重和X层具体指标权重，详见表3。

高龄孕妇是指分娩年龄大于或等于35岁的孕妇。一般来讲，高龄孕妇容易发生妊娠期糖尿病和妊娠期高血压等，而且胎儿宫内发育迟缓和早产的可能性较大，先天性畸形率也相对增加。为了能够有一个健康的宝宝，年龄比较大的准妈妈应该按时产检，并注意均衡营养、维生素与矿物质的补充。

1.2 方法

1.2.3.4 转化/应用 若比较评价及决策阶段做出“应用研究结果”或“考虑应用研究结果”决策，则护士与其他利益相关者共同讨论证据应用的障碍及促进因素，制定行动策略，明确证据应用的实施方案。然后以查房小组为主导， 共同前往病房进行床边查体、健康宣教、证据应用。证据充分时，根据循证证据制定或修订护理流程、指引等。若比较评价及决策阶段做出“不应用研究结果”决策，则只进行床边查体、健康宣教等常规指导。

1.2.2 现状调研与分析 2020 年10—11 月对44名护士进行调研，包括：（1）核心能力：测评采用注册护士核心能力测评量表

，包含评判性思维/科研能力（10 个条目）、临床护理能力（9 个条目）、领导能力（10 个条目）、人际关系能力（8 个条目）、法律/伦理实践能力（8 个条目）、专业发展能力（6 个条目）、教育/咨询能力（7 个条目）7 个维度，共58 个条目。采用Likert 5 级评分法，得分范围58～290 分，得分越高说明核心能力越强。 （2）循证实践知信行能力：测评采用循证护理知信行量表

，包含实践行为（6个条目）、态度（5 个条目）、知识技能（14 个条目）3个维度，共25 个条目。 采用Likert 7 级评分法，得分范围25～175 分，得分越高说明循证实践知信行能力越好。 结果显示，护士专业发展能力（2.36±0.77）分、临床护理能力（2.10±0.59）分、评判性思维/科研能力（1.95±0.52）分较差；护士循证态度积极（4.59±1.08）分，但由于缺乏循证知识技能（3.70±1.08）分，影响了循证实践行为（3.96±1.08）分的发生。

1.2.3.1 准备 每月由护士共同推荐科室当前疑难或危重病例1 例，交由查房小组准备。准备内容包括患者基本信息、诊断、治疗经过及方案、护理诊断及措施；查房小组分析病例，按照首优、中优、次优等级将现存护理问题进行先后排序。 针对一个首优护理问题，根据PICO 原则（即研究对象population，干预措施intervention， 对照组comparison， 结局指标outcome）构建循证问题，通过文献检索查找循证证据。 查房小组根据证据类型选择文献质量评价工具进行证据质量评价，再进行证据汇总，挑选1～2 篇高质量文献在查房当日进行分享。

1.2.3 实施以Stetler 研究应用模式为理论指导的循证护理查房 2020 年12 月—2021 年8 月， 根据调研结果制定并实施以Stetler 研究应用模式为理论指导的循证护理查房。合理搭配不同层级、工作年限、职称、学历，将44 名护士分为7 个小组（6～7 人/组）。以科室为单位，采用理论授课与工作坊的方法，由临床循证护理师对护士进行“文献检索” 主题培训，确保护士掌握文献检索基本知识与技能。实施以Stetler 研究应用模式为理论指导的循证护理查房，具体见图1。

1.2.3.2 证实 查房日，由查房小组根据循证问题，邀请其他利益相关者（如营养专科护士、疼痛专科护士、康复治疗师等）共同参与查房。 以查房小组为主导， 由1 名成员汇报病情、 文献检索和质量评价结果、证据汇总内容。再从研究设计、伦理审查、论文写作等维度， 分享选好的1～2 篇高质量文献或文献检索、阅读的心得体会。

1.2.4 评价指标 （1）护士核心能力：测评采用注册护士核心能力测评量表

。 （2）护士循证实践知信行能力：测评采用循证护理知信行量表

。

1.2.1 组建师资队伍 2020 年9 月组建师资队伍，包括护理部护士长1 名、科室护士长3 名、南方医院JBI循证护理合作中心临床循证护理师2 名、医生2名、药师1 名，共9 人。 其中，初级职称1 名，中级职称4 名，高级职称4 名；工作年限5～29（15.11±8.23）年；本科5 名，研究生4 名。 护理部和科室护士长负责统筹协调，临床循证护理师负责循证方法学指导，医生与药师负责专业的答疑解惑。

2.3 5组患者恶心呕吐发生率较低，只有A组1例出现恶心呕吐。检查时间、清醒时间（从操作停止至患者睁眼，能控制语言和行为）、苏醒时患者疼痛视觉模拟评分（VAS）五组患者无统计学意义；丙泊酚用量、术中体动 （包括干呕吞咽和四肢活动等）发生率 B 组高于 A、C、D、E 组(P＜0.05)；A 组丙泊酚用量多于 C、D、E 组(P＜0.05)；呼吸抑制(检查中需麻醉医师双手托下颌或辅助呼吸)A组大于B、C、D、E 组(P＜0.01)。 见表 3。

高铁发展至今，早已有一套完整的评判体系，如今大多数国家采用欧洲标准，高铁标准被国外垄断，这是中国高铁走出国门的最大障碍。采用欧洲标准，所有的高铁设备都必须经过欧洲检测，达到标准后才被允许进入国际市场，不仅延长了建设周期，增大了项目费用，而且极大程度上限制了我国高铁的自主研发。另外，由于国内标准与欧洲有着差异，为了保护国内企业的发展，有些国家利用技术标准的不同而设置了技术标准壁垒，阻拦国外企业进入。中国高铁在合作国家设计和建设时，难度必然会增加，费时费力。所以，技术标准不被国际普遍接受成为中国高铁国际化的一大瓶颈。

1.2.3.5 评价 查房结束后，护士们共同讨论、分析查房效果及存在问题，制定改进措施。最后由科室护士长点评总结，查房小组成员将查房内容记录于《循证护理查房登记表》（见文末表1）。 证据应用后，责任护士需持续评估证据应用效果，发现问题及时提出，与科室护士共同探讨，制定改进措施，促进证据持续应用。 证据应用后1 周或患者出院时，查房小组需再次评价证据应用效果，完善《循证护理查房登记表》。

1.2.3.3 比较评价及决策 在临床循证护理师指导下， 全体护士与其他利益相关者共同讨论现有证据是否适用于临床实践。 讨论从以下4 个方面进行：（1）证据可证实性：包括证据质量、不同证据结论或推荐意见一致性等。 （2）情景适用性：从人群、文化、政策、伦理等综合考虑证据适用性。（3）证据可行性：评估证据应用潜在风险、所需资源、利益相关者准备程度。 （4）实践现状：从组织文化、领导力、需要变革的程度等评估临床实践现状。 讨论后，最终做出“应用研究结果”、“考虑应用研究结果”、“不应用研究结果”的决策。

2 结果

2.1 循证护理查房实施前后护士核心能力比较实施后，除法律/伦理实践能力维度外，护士核心能力其余6 个维度及总分均高于实施前， 差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 循证护理查房实施前后护士循证实践知信行能力比较 实施后，护士循证实践知信行各维度得分及总分均高于实施前，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 实施循证护理查房能提高护士核心能力 传统护理查房是由责任护士选取病例，汇报患者病情、护理诊断及措施， 提出护理难点， 存在查房流于形式、缺乏循证依据等问题，未能体现系统化、科学性和可操作性

。 研究表明，超过50%低年资护士不能及时发现临床问题并做出正确的临床决策； 和低年资护士相比，高年资护士随着工作经验的积累，虽然其临床护理能力在不断提升，但高年资护士更倾向于通过经验积累或书本知识做出临床决策，获取的知识存在经验性、滞后性等问题

。 本研究开展的循证护理查房以Stetler 循证实践模式为理论指导，由高年资与低年资护士组成的查房小组为主导，通过确定循证护理问题、文献检索及质量评价，再结合政策、当地文化、患者的社会、文化、经济等因素做出临床决策，不仅能让护士运用科学的方法解决临床实践问题，还能促使护士在查房过程中学习、更新某个循证护理问题新的研究成果，以评判性思维和科学的方法分析循证证据，促进其专业知识与能力的提升。 因此，循证护理查房实施后，护士评判性思维/科研能力、临床护理能力、专业发展能力均得到提升，与国外学者研究结果一致

。 以Stetler 循证实践模式为理论框架的循证护理查房，为护士和查房小组的临床决策提供了科学规范的指引，而护士作为实践者，需要与查房小组成员、患者及其家属进行沟通协调，以判断最佳证据是否适合在当前环境中推广应用，间接提升了护士的领导能力、人际关系能力和教育/咨询能力。

走廊里，蒋大伟一边走一边打手机：五哥，我是大伟。手机里的声音：大伟，啥事？蒋大伟神色严峻：有件事想求五哥帮忙，我今天拉了一位女顾客，是个大学生，她想到兰江大桥跳桥自杀，我想让她放弃自杀，可好说歹说她也不听，现在我就要去兰江大桥了，想求五哥和哥们帮个忙，在兰江大桥下面救下这位女大学生。手机里沉默着，五哥好像在静静地听着，蒋大伟急了：五哥，你在听吗？五哥的声音：救人一命胜造七级浮屠，咱老百姓没钱没权，就剩一条命金贵了！还能见死不救？大伟，说吧，想让五哥怎么做？蒋大伟说：五哥你听着！一小时后叫哥们把车都开到兰江大桥下面。

循证护理查房能引导护士在临床决策中考虑我国法律/伦理的临床情境和患者、家属意愿，形成良好的伦理氛围，使护士法律/伦理实践能力得分从（24.82±5.35）分提高到（25.57±5.44）分，但差异无统计学意义（P=0.516）。 这是因为护士法律/伦理实践能力的提高不仅需要临床伦理环境的熏陶，还需要医院提供能满足护士培训需求的继续医学教育

。虽然大部分临床护士希望通过情景模拟等继续教育方式学习法律/伦理知识，但超过65%护士没有机会参与相关培训或无法及时获悉培训通知，学校教育仍是其获取法律/伦理知识的主要途径

。 这表明现在医院仍缺乏满足护士培训需求的法律/伦理知识继续教育体系。 鉴于此，建议护理管理者应针对护士培训需求，开设多形式的法律/伦理知识继续教育课程，用真实案例将临床工作与理论知识相结合，持续提高护士法律/伦理知识与能力。

3.2 实施循证护理查房能提高护士循证实践知信行能力 随着循证护理概念的普及， 循证护理培训在我国已越来越普及。然而，单纯的循证培训虽能提高循证知识技能， 却不能显著提高护士的循证实践行为和态度

。 这是因为开展循证护理实践，不仅要求个人具备循证护理知识与技能、循证实践经验，还需要有组织支持，如护理管理者的支持、临床循证护理师的专业指导、循证实践文化的熏陶等

。因此，本研究通过建立循证护理查房师资队伍， 强调护理管理者、临床循证护理师、医师和药师的多学科人员共同参与，为护士提供医院政策、循证方法学等组织支持。 规范的循证护理实践不仅需要上述个人及组织层面的支持，还需要循证护理实践模式的指引

。Stetler 循证实践模式作为经典的循证护理实践模式，能从个体或组织层面推动证据应用，其证据应用类型也具有较大包容性， 包括通过培训提升知识技能、通过修订流程或引入评估工具优化护理流程、通过营造文化氛围改变他人的态度及行为等

。 所以，基于Stetler 循证实践模式的循证护理查房不仅能让护士通过从临床实践挖掘循证问题、文献检索和质量评价等方法提高循证知识技能，为开展循证护理查房提供清晰的指引，还能在过程中营造良好的循证文化氛围，从而改变护士的循证态度、促进循证实践行为的发生。

[1] 胡雁,郝玉芳.循证护理学[M].2 版.北京:人民卫生出版社,2018.

[2] 周英凤,黄娜,李丽,等.Stetler 研究应用模式在护理实践中的应用[J].护理研究,2021,35(2):292-295. DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2021.02.019.

[3] 刘明,殷磊,马敏燕,等.注册护士核心能力测评量表结构效度验证性因子分析[J].中华护理杂志, 2008,43(3):204-206. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2008.03.004.

[4] 杨如美.英文版循证实践知识、态度、行为问卷及循证实践影响因素问卷的初步修订与应用[D].长沙：中南大学,2010.

[5] 陈萍云,陈丽芳,李海艳,等.基于护理缺失的查房模式在ICU 的应用研究[J].护理学报,2020,27(2):30-32. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.02.030.

[6] 鲜继淑,陈晓英,苏红,等.护士临床思维能力培养的思考[J].中华护理教育,2018, 15(4):250-253.DOI:10.3761/j.issn.1672-9234.2018.04.002.

[7] Davis-Patrick D. An RN Sepsis Training Program That Supports Registered Nurses in the Emergency Room Setting[D].Minneapolis:Walden University, 2017.

[8] Kalawaia-Aquino S.The Enhanced Referral Process for Group Diabetes Self-Management Education[D].University of Hawaii,2018.

[9] 陈心铭,郑城英,林雁,等.规范化培训护士的工作伦理现状及其影响因素[J].护理研究,2021,35(3):488-492. DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2021.03.026.

[10] 许馨元.临床护理人员的护理伦理素养调查研究[D].大连:大连医科大学,2021.

[11] 洪雪,安乐旭,张纯,等.临床护理人员伦理审查认知现状调查研究[J].护理研究,2016,30(31):3947-3949. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.033.

[12] Gallagher-Ford L, Koshy Thomas B, Connor L, et al. The Effects of an Intensive Evidence-based Practice Educational and Skills Building Program on Ebp Competency And Attributes[J].Worldviews Evid Based Nurs, 2020, 17(1):71-81. DOI:https://doi.org/10.1111/wvn.12397.

[13] 牛玉婷,王薇,李朝煜,等.Stetler 研究应用模式在循证护理实践中的应用进展[J].中华现代护理杂志, 2018,24(24):2959-2961.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2018.24.029.

[14] 陈丽玲,周春兰,吴艳妮,等.临床护士参与循证实践培训体验的质性研究[J].护理学报,2020,27(23):49-52.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.23.049.