对中高危跌倒患者应用护理专案管理的效果观察

跌倒是住院患者最常见的不良事件之一，严重影响住院患者安全

。防范和减少住院患者跌倒事件的发生是卫生部患者十大安全目标之一，也是《三级医院评审标准（2020 年版）》中衡量医疗机构质量管理水平的重要指标。据统计

，65 岁以上老年人的跌倒率达30%，80 岁以上的老年人跌倒率高达50%，跌倒是我国65 岁及以上老年人伤害死亡的首位原因。心内科老年患者多，受疾病因素、环境因素、年龄因素、药物因素的影响，发生跌倒的风险较高

。调查显示，心血管疾病患者跌倒发生率为38.25%

。患者普遍对防跌认知不足，自身防护意识薄弱，常高估自己的行动能力，执行防跌措施依从性差。跌倒不仅给患者身心带来痛苦，延长住院时间，增加家庭及社会负担，还可能引发医疗纠纷

。研究表明

，老年患者对防跌知识掌握程度及依从性的高低直接影响跌倒的发生率。护理专案管理是指对护理业务中特有的主题进行系统性风险控制和分析，以达成特定目标的一种护理活动

。护理专案管理是提高护理质量的科学手段，在台湾护理界已应用十余年

。本研究对中高危跌倒患者实施护理专案管理，取得一定效果，现报道如下。

1 研究对象

采用方便抽样法选取2020 年5 月1—15 日厦门市某三级医院心内科中高危跌倒患者40 例为对照组，于2020 年5 月开展护理专案改善活动。选取2021 年5 月1—15 日开展护理专案改善活动后的中高危跌倒患者40 例为观察组。纳入标准：（1）年龄≥18 岁的心内科住院患者；（2）经Morse 跌倒风险评估量表评分≥35 分的中高危跌倒风险患者

；（3）意识清楚，能够配合者；（4）自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有精神障碍性疾病者；（2）合并严重的肝、脑、肾等重要器官功能障碍或躯体性疾病者；（3）合并严重的心律失常或心功能障碍者。2 组患者性别、年龄、文化程度、并发症、病情、疾病诊断、病程、跌倒风险等级比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2 方法

2.1 对照组 给予心内科常规防跌知识指导，内容包括：（1）评估当日，责任护士给予患者手腕带粘贴防跌警示标识，提醒患者注意预防跌倒。给予书面宣教1 次，内容是与心血管疾病相关的致跌危险因素，包括疾病、药物与生理因素，以及院内“防跌十知道”，内容包括：如何选择合适的衣裤及防滑鞋；拖地时及拖地后避免下床走动；地面潮湿及时告知医护人员；睡觉时拉起床栏；如厕或要下床走动或需要帮助时及时告知护理人员；将常用物品放于随手易取之处；改变体位三部曲；私人物品放置固定位置，保持过道通畅；使用轮椅、便器时应注意固定；告知患者如在行走时头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳或不能移动时立即就地坐（蹲）下或靠墙，立即呼叫。宣教时长5 min，宣教后由患者签名确认已知晓。（2）住院期间责任护士给予患者口头“防跌十知道”指导1 次/d，宣教时长2 min，直至经评估无中高危跌倒风险为止。（3）为患者提供一个舒适、安静、安全的住院环境。

2.2 观察组 在对照组基础上实施护理专案管理。护理专案管理的核心在于组织一个团队，采取可行的措施，实现特定的目标，其方法包括选定主题、现况分析、确定问题与目标、确定计划和方案、过程控制、结果评价和撰写报告

。具体步骤如下。

2.2.1 成立专案小组 小组成员由7 名护士组成，其中6 名为本科学历，1 名硕士研究生学历护士；副主任护师（护士长）1 名，主管护师2 名，护师4 名。由1 名主管护师担任组长，负责整个活动的统筹策划、组织协调工作及撰写专案报告；由护士长担任督导员，负责督导专案进度；1 名硕士研究生负责专案撰写指导；另4名负责收集资料、查找原因、设定目标、制定对策、制作健康教育材料、督导专案改善措施的实施、评价效果，其中1 名主管护师负责对科室18 名护士防跌知识及宣教方法统一培训及考核，保证干预的同质性。

近日，由江苏省水利厅组织编制的《水利工程施工质量检验与评定规范》（DB 32/T2334—2013）和《水利工程混凝土耐久性技术规范》（DB 32/T2333—2013）经江苏省质量技术监督局批准施行。

2.2.2 对中高危跌倒患者防跌知识水平及依从性的现况调查 回顾2019 年5 月—2020 年4 月心内科共发生3 例跌倒事件，跌倒发生率为0.247‰，跌倒伤害率100%。为了解中高危跌倒患者防跌知识水平及依从性，使用Morse 跌倒风险评估量表筛选出中高危跌倒患者

。专案成员经查阅大量防跌知识文献资料

、咨询临床护理专家意见及小组共同讨论，设计《防跌知识调查表》和《防跌依从性调查表》，于2020 年5 月1—15 日对科内40 例中高危跌倒患者进行数据收集，《防跌知识调查表》以问卷形式调查，《防跌依从性调查表》以问卷结合观察法进行调查，问卷回收率100%。调查患者防跌知识和防跌依从性情况。

2.2.3 原因分析及问题确立 2020 年5 月16—20日采用文献查阅法结合半结构式访谈法对科内18名护士及40 例患者进行调查，内容是患者防跌知识水平及依从性低的原因。从人、物、环、法4 方面进行分析。（1）护理人员：护士缺乏预防跌倒知识；指导不到位；Morse 评估不准确；未评估患者知识掌握情况。（2）患者：年龄大，听力差，记忆力减退；文化程度低，理解不当；不愿意麻烦别人；对跌倒危险性认知不够，防范意识薄弱，高估自身行动力；认知异常。（3）方法：口头及书面宣教效果不佳；防跌宣教资料单一，单纯文字资料宣教缺乏吸引力，不容易理解。（4）环境：方言沟通障碍；无助行器，坐便器等用具。（5）管理：缺乏防跌措施标准作业流程；护理人员未接受防跌知识培训，未定期对防跌护理质量进行专项督查，监管力度不够。依据现况分析结合实际需要解决的问题，确立如下：（1）防跌宣教资料单一，单纯文字资料宣教缺乏吸引力，不容易理解；（2）患者对跌倒危险性认知不够，防范意识薄弱，高估自身行动力；（3）护理人员未接受防跌知识培训；（4）患者不愿意麻烦别人；（5）未定期对防跌护理质量进行专项督查，监管力度不够；（6）缺乏预防跌倒标准作业流程。

（1）装备配置。质检过程中出现在不同软件数据格式转换过程中造成大量数据丢失以及诸多新产生的逻辑一致性等问题。立体采集技术是不动产数字线划图生产引进的全新技术，各生产单位所配备的立体采集、线划图编绘以及数据转换的软件各不相同，在生产过程中首先要保障软硬件的配置及性能能够符合生产的要求，确保数据的完整性及精度要求。

2.3.1 防跌知识调查表 采用自制的防跌知识调查问卷，调查内容包括心血管疾病相关的致跌危险因素、跌倒的不良后果、紧急处理、跌倒易发生时刻、防跌措施和辅助工具及运动锻炼。该调查问卷共6 个维度，25 项条目，以“知晓”，“不知晓”作答。每项条目4 分，共100 分，分数越高表示知晓程度越高。采用问卷形式调查，问卷回收率100%。

2.2.5 制订专案改善措施

2.3 观察指标

2.4 统计学方法 资料采用SPSS 21.0 分析，符合正态分布的定量资料以均值±标准差表示，2 组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的定量资料以中位数和四分位数间距表示，2 组间比较采用Wilcoxon 秩和检验，定性资料以例数表示，无序分类资料组间比较采用卡方检验或Fisher’s 精确概率法，有序分类资料采用Wilcoxon 秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.2.5.2 将防跌指导方法纳入科室护士、护理员及新入科同仁的培训考核 计划由1 名专案小组成员对科室护士、护理员及新入科同仁进行培训，强化护士、护理员防跌意识，提高患教能力，能熟练运用上述宣教方法。季度考核时，对全员进行考核，保证干预同质性。

2.2.5.3 加强巡视，提供主动服务 根据专案小组成员文献查阅及小组讨论意见制定巡视措施：每日6：00—22：00 责任护士每半小时巡视患者1 次，22：00 至次日6：00，责任护士每小时巡视患者1 次，必要时嘱家属24 h 留陪。观察地面及卫生间湿滑情况，病室有无障碍物，患者清醒时主动询问患者感受及需求，提供主动服务。夜里巡房时，查看患者床栏有无拉起。心理护理方面，通过培训提高护士沟通技巧，多关心患者，了解患者需求，增加患者信任感，使其愿意听从指导，主动寻求帮助。

2.2.5.4 建立防跌监管机制 由专案小组成员共同制定，具体如下：（1）制作巡房查检表，每日护理组长检查责任护士巡房落实情况并做好记录；（2）每日下午查看所有中高危患者手腕带上防跌标识，询问患者是否知道其用途。用回授法、看图说话的方式，查检患者防跌知识掌握情况及护士宣教情况，比如让患者示范如何使用呼叫器、床栏、如何执行改变体位“三部曲”，询问患者是否知晓防跌注意事项或者看着图片能说出具体防跌措施，对患者知识掌握不足之处加以补充，发现责任护士宣教不当者，给予个别指导，对依从性低的患者，与医生讨论，由医护共同参与宣教提高患者执行率；（3）将高危跌倒患者及依从性差的患者做好班班交接；（4）将责任护士宣教情况及巡房情况纳入健康教育小组每月质控项目中，对表现优秀的护士予以表扬和绩效奖励。

酒款亮点：澳洲狂徒系列葡萄酒是澳大利亚王都酒庄（Kingston Estate）旗下品牌，王都酒庄是澳大利亚规模前十大酒庄之一。酒庄历史可以追溯到1965年，如今，酒庄由比尔·莫兰德斯（Bill Moularadellis）及其家人共同打理。王都酒庄酿制的葡萄酒酒体丰满，果味浓郁，并在日益竞争激烈的澳大利亚葡萄酒市场中，以其始终如一的品质传递着高性价比的葡萄酒形象。凭借其出众的表现，酒庄在各博览会上均获得了成功，并广受媒体的赞誉。曾获得：国际葡萄酒与烈酒大赛金奖、澳洲西拉挑战赛金奖、美国旧金山国际葡萄酒大赛金奖、墨尔本国际葡萄酒挑战赛金奖等。

2.2.4 设立专案改善目标 专案小组成员根据现况评估、查阅文献

并结合《三级医院评审标准（2020年版）》，将本专案改善目标设定为：（1）防跌知识平均得分由61.4 分提升至87.2 分；（2）防跌依从性平均得分由69.5 分提升至81.6 分。（3）跌倒发生率由0.247‰降至0.1‰以内。

*本文为江苏省社会科学基金项目“芥川龙之介《中国游记》中的江苏书写研究”（编号：14WWD001）的阶段性成果。

2.3.3 护理专案管理实施前后1 年心内科患者跌倒发生率 跌倒发生率=同期住院患者跌倒发生例数/同期住院患者总人日数×100%。

2.3.2 防跌依从性调查表 采用自制的防跌依从性调查问卷，该问卷依照院内“防跌十知道”内容设计，该调查问卷共10 项条目，采用Likert 5 级评分法以“从不执行”，“很少执行”，“有时执行”，“经常执行”，“总是执行”作答。每个条目10 分，采用等距评分，总分100 分，分数越高表示依从性越高。采用问卷结合观察法进行调查，问卷回收率100%。

2.2.5.1 采用多途径健康教育方法，建立宣教路径，强化患者防跌意识 专案小组成员依据心内科患者疾病特点，通过查阅文献、书籍及小组讨论，制定多途径、易理解、好记忆的健康教育方法，并建立宣教路径，使中高危跌倒患者至少接收防跌知识指导1次/d。具体措施包括，（1）第1 天：责任护士增加防跌十知道图片宣教，该图是根据医院内容，结合医院场景拍出照片，并用简洁的文字描述，图文并茂，易于老年患者理解记忆，可用于责任护士宣教后，患者看着图片说出图上的内容，判断患者对知识的掌握情况。增加医院既往跌倒案例分享，内容包括患者的跌倒原因、不良后果，强调预防跌倒的必要性与跌倒的可预防性，制作成word 文档，打印塑封用于讲解。查阅文献，分享跌倒案例可有效提高患者防跌依从性，提高防跌的安全意识

。宣教时长约10 min；（2）第2 天晨：责任护士发放防跌健康教育思维导图宣教单。思维导图用于健康教育已被证实是有效的方法

。该图的制作是以预防跌倒为主题，将心血管疾病相关的致跌危险因素、跌倒不良后果、跌倒易发生时刻、防跌措施和辅助工具应用及运动锻炼5 个模块作为一级分支，每个一级分支又可发散出二级分支，利用关键词，绘制成思维导图用于宣教，由于关键词字眼少并且每个分支间逻辑性强，色彩鲜艳，容易引起患者兴趣，便于老年患者理解记忆，该图较图片内容有拓展，能更深入了解防跌知识，宣教时长约5～7 min；（3）第3 天晨：责任护士微信端推送跌倒警示教育视频，内容包括跌倒仿真模拟，集合本科常见疾病如各种原因引起的头晕、服用心内科常用易致跌倒药物、下肢乏力等导致的跌倒、跌倒的不良后果、发生摔倒时如何应对及防跌具体措施制作成视频，内容逼真、直观、易理解，可强化患者防跌意识，视频也于每周三、五下午患教时间在患教室播放，时长约7 min；（4）第4—第6 天责任护士结合患者个性化需求选择合适的宣教方法，宣教时长约5～10 min，直至经评估无中高危跌倒风险为止；（5）如有遇跌倒史患者，可邀请其周三、五下午患教时间在患教室现身说法，讲述跌倒真实过程及伤害，指出防跌注意事项，建立正确认识，讲述时长约10 min；（6）责任护士防跌指导还应该融入到在院患者生活细节中，发现患者有危险行为时，立即给予口头劝阻与指导，使患者不断接收防跌信息。通过实施此对策，强化患者防跌意识。

转发锦鲤的背后，是人们对吉祥欢乐、好运的向往，尽管只有千万分之几乃至更低的中奖几率，这种人性的需求是不会过时的。此外，转发一条企业的相关微博，并不需要很高的成本，也不需要花费很多的时间成本，因此即便是小概率的中奖几率，加上锦鲤的寓意以及吸引力极强的礼单，使得人们都抱有试一试的心态，是一种“高投机性行为”。

3 结果

3.1 2 组中高危跌倒患者防跌知识和依从性得分的比较 观察组防跌知识得分高于对照组，差别有统计学意义（Z=6.712，P＜0.001）。观察组防跌依从性得分高于对照组，差别有统计学意义（Z=6.252，P＜0.001）。见表2。

新时期，小学语文教师在积极加强小学生传统文化素养培养的过程中，必须顺应新课程改革的要求，积极进行全新课程资源的开发与利用，采取有效措施引导学生积极主动的展开语文知识的探究与学习，突出小学生语文知识学习的主动性和积极性，为高效实现小学语文教学目标，促进小学生语文素养以及人文修养的提升奠定基础。而要想实现这一目标，采取有效措施结合教学内容深入挖掘传统文化精华至关重要[3]。

3.2 护理专案管理实施前后1 年心内科患者跌倒发生率的比较 护理专案管理实施后1 年心内科跌倒发生率由实施前1 年的0.247‰降至0 （P=0.094）。见表3。

4 讨论

4.1 护理专案管理可提升中高危跌倒患者防跌知识水平 由表2 可见，通过实施护理专案管理后患者防跌知识得分较对照组显著提高。实施护理专案管理以解决问题为向导，通过对护理工作中存在的问题，发挥团队精神，调动每一位成员的主观能动性，进行有组织的分析和控制，提出解决方案，达到有效提升护理品质的目的

。观察组防跌知识得分高于对照组（Z=6.712，P＜0.001），分析原因，对照组单纯口头及书面指导，单一的文字宣教资料缺乏吸引力，且护理人员均未接受防跌知识规范化培训，自身防跌意识薄弱，未评估患者防跌知识水平。护理专案管理在分析问题、制定改善措施中注重结合实际，查找文献论证。由组员共同制作与制定多途径健康教育方法，包括制作看图说话式健康教育、汇总既往跌倒案例、制作防跌健康教育思维导图宣教单、制作跌倒警示教育视频、邀请有跌倒史患者现身说法等方式，规范宣教内容和方法。建立宣教路径，使护理人员依据路径对患者进行系统、动态、连续而有针对性的指导，规范了宣教流程。并将防跌指导融入到在院患者生活细节中，出现危险行为时及时劝阻与指导，不断强化患者防跌知识。护理人员参与防跌知识培训，强化护理人员防跌意识，也使护士宣教内容具备同质性。建立防跌监管机制，督促落实患者防跌知识掌握情况。通过本次专案改善，提高了患者防跌知识得分。

4.2 护理专案管理可提高中高危跌倒患者防跌依从性 由表2 可见，通过实施护理专案管理后患者防跌依从性得分较对照组显著提高。护理专案管理以管理学理论为依据，能够用科学的方法发现问题，解决问题，完善和修订质量流程、标准和检查方法

。分析原因，对照组患者防跌意识薄弱，常高估自身行动力且不愿意麻烦别人寻求帮助，缺乏监管机制，缺乏规范的预防跌倒标准作业流程，使得护理人员无章可依。专案小组针对存在的问题查找文献论证，结合实际制定可行的预防跌倒标准作业流程，包括建立防跌宣教路径，护理人员接受标准防跌知识培训考核，制定巡视标准，建立防跌监管机制，使得护理人员有章可循，规范的护理行为，为科室护理同仁执行护理措施提供依据。通过执行宣教路径，患者不断接收防跌知识，强化防跌意识，从而愿意去改变自己的行为，愿意执行防跌措施。制定巡视标准，通过增加护理人员巡视时间和力度，提供主动服务，减少部分患者因不愿意麻烦别人而不寻求帮助

。防跌监管机制，督促落实责任护士巡房情况、宣教效果及患者措施执行情况。

4.3 实施护理专案管理对心内科患者跌倒发生率的影响 由表3 可见，与干预前相比，实施护理专案管理后中高危跌倒患者跌倒发生率差异无统计学意义。原因可能是实施护理专案干预仅1 年，时间较短，患者防跌知识水平和依从性虽有提高，但跌倒发生率降低不明显。近年来国内护理领域广泛重视护理专案的应用，普遍认为护理专案改善是提高护理质量的科学手段，具有系统性、开创性，目的在于激发护理人员思考，对现状进行分析和改进，找到问题的根源及本质，运用有限资源获取最大效果，最终改善护理质量

。本研究护理专案管理中，通过成立专案小组，回顾性分析心内科既往1 年的跌倒事件及发生率，小组成员现况调查，科学分析原因，确立问题，设立目标，文献查阅，制定具有针对性的多元化预防跌倒改善措施，细化了工作流程，规范了护理干预措施，提高了护士团队凝聚力，调动了护士参与管理的主观能动性。专案实施1 年来心内科无跌倒案例发生。今后可以进一步延长干预周期，探讨其降低心内科跌倒发生率的效果。

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