河南省育龄妇女产后2 a内避孕方法使用情况及影响因素分析

孙盼盼，蒋丽芳，张军喜，柴 健，董 玮，王雨虹，周得颛

河南省生殖健康科学技术研究院；国家卫生健康委出生缺陷预防重点实验室；河南省人口缺陷干预技术重点实验室 郑州 450002

产后是女性避孕的一个关键时期，由于避孕知识匮乏，很多女性认为哺乳闭经可以起到避孕的效果，部分女性担心使用避孕药具会对泌乳及新生儿造成不良影响，而选用安全期、体外排精等一些低效的避孕方法，甚至会忽略这一时期的避孕，导致意外妊娠的发生[1]。产后意外妊娠不仅会因人工流产而导致身心痛苦，还会因为过短的生育间隔增加孕产妇死亡率及新生儿早产率[2]。研究[3]发现，产后及时、尽早落实高效的避孕措施，可以减少意外妊娠的发生，帮助女性获得合理的生育间隔，提高母婴健康水平。本文调查了河南省育龄妇女产后2 a内的避孕现状及避孕方法使用情况，并分析其影响因素，对河南省有针对性开展避孕宣教、促进产后有效避孕具有重要参考意义。

1 对象与方法

1.1 调查对象选取2015年7月1日至2016年12月30日在河南省7个地区13家医院分娩的5 900名育龄妇女作为调查对象。采用多阶段抽样方法，第一阶段：考虑到地区经济、地理位置、城乡等差异，采用立意抽样和便利抽样相结合的方法，在全省东(周口)、西(焦作)、南(许昌)、北(新乡、濮阳)、中(郑州)6个地区分别抽取1个市级和1个县级妇幼保健院，在洛阳抽取1个县级妇幼保健院，共抽取13家妇幼保健院，分娩量均超过当地的50%；第二阶段：每家被抽取的妇幼保健院提供本院2015年7月至2016年12月各月的分娩数量，再由课题组通过计算机产生随机数字，对每家医院随机选择1个月作为调查起始月；第三阶段：根据确定的调查起始月，按分娩时间顺序依次进行随访，13家医院中年分娩量大于5 000例的有10家医院，各随访500名产妇，年分娩量在3 000～5 000例之间的有3家医院，各随访300名产妇，共随访5 900名产妇。

1.2 调查方法回顾性调查13家医院在本课题开始前12～24个月分娩的妇女，使用2017年上海计划生育科研所产后避孕项目(编号PD2017-10)课题组设计的调查问卷[4]，采用电话调查方式收集研究对象的基本特征、妊娠史、产后避孕药具使用、产后性生活恢复、产后月经恢复、人工流产等情况。调查过程中严格审核问卷的完整性及逻辑性，发现问题及时补充和完善。调查时间为2017年9月1日至2018年3月31日。

1.3 指标定义本文中高效避孕法包括绝育、放置宫内节育器(IUD)、放置皮下埋植剂和服用复方口服避孕药(COC)；屏障避孕法仅包括避孕套；低效避孕法包括安全期和体外排精；未常规避孕包括紧急避孕和未采取任何避孕措施。终点事件是“采用避孕方法避孕”。城市妇女产后6、12、18、24个月分别失访0、73、252、81人，农村妇女分别失访0、31、300、279人。

1.4 统计学处理采用EpiData 3.1建立数据库，应用SPSS 21.0进行统计分析。采用寿命表法分析育龄妇女产后6、12、18、24个月的累积避孕率并以线图的形式呈现，城乡之间避孕水平的比较采用Log-rank检验；不同特征育龄妇女产后3类避孕法使用情况的比较采用χ2检验，产后选用高效避孕法、屏障避孕法影响因素的筛选采用无序多分类Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 人口学特征本研究调查5 900人，收回有效问卷5 860份，有效率为99.32%。其中城市3 344人(57.06%)，农村2 516人(42.94%)；年龄15～52岁，25～岁最多，有2 799人(47.76%)；民族中汉族5 794人(98.87%)；文化程度方面初中及以下最多，有2 442人(41.67%)。

2.2 河南省育龄妇女产后2 a内的避孕情况5 860名研究对象中有4 844人(82.66%)产后采取过避孕措施。累积避孕率分析结果见图1。产后6、12、18和24个月首次避孕的累积避孕率分别为70.63%、80.59%、83.72%和84.90%；经Log-rank检验，城市育龄妇女产后2 a内避孕水平高于农村(χ2=155.463，P<0.001)。

图1 河南省育龄妇女产后2 a内的累积避孕率

2.3 河南省育龄妇女产后2 a内避孕方法使用情况产后首次和调查时均以使用避孕套者最多，分别有3 795人(64.76%)和3 412人(58.23%)；产后首次使用高效避孕法者有280人(4.78%)，其中放置IUD、绝育和服用COC者分别有193人(3.29%)、53人(0.90%)和34人(0.58%)；调查时使用高效避孕法者有760人(12.97%)，其中放置IUD、绝育、COC和放置皮下埋植剂者分别有648人(11.06%)、68人(1.16%)、43人(0.73%)和1人(0.02%)。

2.4 不同特征河南省育龄妇女产后2 a内避孕方法使用情况比较城乡、年龄、文化程度、分娩方式、孕次、产次、产前人工流产次数、产后月经恢复时间及产后性生活恢复时间均会影响产后调查时避孕方法的选择，见表1。

2.5 河南省育龄妇女产后2 a内避孕方法使用情况的Logistic回归分析将调查时采用的避孕方法作为因变量(低效/未常规避孕法为对照)，将表1中P<0.10的变量作为自变量(均哑变量化处理)，进行无序多分类 Logistic回归分析。分析结果(表2)显示：相对于选择低效/未常规避孕法，年龄在30～岁、35～岁，文化程度为高中/中专，分娩方式为剖宫产，产次多，产后月经恢复时间和性生活恢复时间早者产后更倾向于选择高效避孕法；生活在城市，年龄在25～岁，文化程度高，分娩方式为剖宫产，孕次少，产次多，产后月经恢复时间和性生活恢复时间早者产后更倾向于选择屏障避孕法。

表1 不同特征河南省育龄妇女产后2 a内避孕方法使用情况比较 例(%)

表2 河南省育龄妇女产后2 a内避孕方法使用影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

本次调查结果显示，河南省育龄妇女在产后1 a的累积避孕率为80.59%，产后2 a为84.90%，均低于全国水平的86%和87%[5]。与国内其他省份相比，低于北京(93%)[6]、上海(93.24%)[7]这些经济发达地区；与国际相比，虽然高于一些中低收入国家(59.4%)[8]，但仍低于美国(88%)[9]；河南省城市育龄妇女产后2 a避孕水平高于农村地区；提示我省育龄妇女产后避孕情况有待改善，相关部门应足够重视，加强对产后避孕服务的监管和推进，尤其应注重对农村地区育龄妇女的避孕指导，促进产后避孕的落实。

在本研究中，避孕套是最常见的产后避孕方法，占产后首次避孕方法的64.76%和调查时避孕方法的58.23%，与大部分研究[5,10]结果一致。如果能正确、完美使用，避孕套避孕效果可达到98%，但因受使用者不规范操作的影响，避孕套的避孕效果不太稳定。绝育、放置IUD、放置皮下埋植剂和服用COC的避孕效果更加可靠，然而本研究中这些高效避孕方法的产后首次使用率仅为4.78%。尽管随着产后时间的延长，高效避孕方法的使用率有所上升，但在调查时使用避孕套者仍超过一半，且使用低效避孕方法者也较多，说明避孕套和低效避孕方法主导了我省育龄妇女产后1～2 a的避孕选择。

本研究分析结果表明，产后避孕方法的选择有明显的地区差异，城市地区育龄妇女产后避孕多选用避孕套。这可能与城市地区经济水平高，避孕套的可及性相对较好，在大型商场、小商店、自助售卖机均可直接购买，在各大医院还可通过自助机免费获取等原因有关。本研究中，年龄、文化程度、分娩方式、孕产次是产后避孕方法选择的重要影响因素，与国内外的研究[1,11]结果一致。年龄大、产次多者因暂无生育需求，多选用高效避孕方法；年轻、文化程度低、产次少者缺乏避孕意识，相关知识了解有限，且尚有生育需求，产后多选用低效或不采取避孕措施，这可能会引起短期内再次妊娠，影响妇女和新生儿的健康。建议重点关注这部分人群，向他们提供更多、全面、客观的避孕方法信息，提高他们的避孕意识和知情选择能力，促进他们产后及时正确选择避孕措施。

研究[12]显示，产后月经复潮前可能就已经存在排卵，因此即使月经未复潮，性生活恢复后也应及时避孕。本研究发现，产后月经恢复、性生活恢复晚者，更倾向于选用低效的或不选用避孕措施，说明需要加强对育龄人群产后闭经也可能怀孕的相关知识的宣传教育。据估计，发生非意愿妊娠后超过一半的妇女选择人工流产终止妊娠[13]，严重影响了妇女的身心健康和生育能力，重复人工流产发生并发症和继发不孕的风险更高，然而本研究中未发现人工流产频次对产后避孕方法的选择产生影响。建议加强我省人工流产术后和产后的避孕关爱服务，指导人工流产次数多的妇女产后避孕方法的选择，减少因意外妊娠导致再次人工流产的风险。

综上所述，河南省育龄妇女产后2 a内避孕水平有待提高，避孕措施以避孕套和低效的避孕方式为主。建议加强对育龄妇女避孕节育知识的宣教和指导，重点推广长效、高效的避孕措施，降低安全期、体外排精这些低效方法的使用率。避孕套作为产后接受度最高的避孕方法，关于其正确使用方法的指导也不容忽视。不同特征的育龄人群，产后避孕方法种类存在差异，应根据他们的需求，制定个体化的避孕方案。在进行避孕指导时，应抓住流产后和产后依从性强的时机重点宣传，同时还可将避孕宣教时机提前至产前，促使育龄妇女在产后可以及时选择适宜自己的避孕方法。此外，还可将宣传渠道与现代化工具结合，提供互联网免费服务平台，扩大避孕服务渠道，提高全民尤其是农村地区避孕服务的可及性和避孕措施的落实率，减少非意愿妊娠的发生，保障妇女生殖健康。

限于本次调查统计资料，本研究存在着一些局限性。一是产后采用的避孕方法与再生育意愿有关，但本研究问卷中未设计再生育意愿的相关问题，虽然分析了产次与避孕方法选择之间的关系，但有时候产次不同于意愿；二是本研究未调查避孕方法选择的原因，无法分析不同避孕措施选择的深层次因素。这些不足之处将在日后的相关研究中进一步改进与完善。