肺移植难在哪里

张田勘

河北邢台18岁女孩萌萌被姐夫投毒（百草枯）后，于1月7日接受了肺移植手术，手术较成功。百草枯是一种剧毒农药，一般摄入15毫升就会有生命危险。因为无法确定病因，萌萌的治疗耽误了10多天，已经错过了最好的治疗时机，肺移植是抢救萌萌生命的最后希望。

肺移植能否成功，取决于几个因素：一是資金，二是伦理，三是技术。肺移植的治疗费用大约为100万元，萌萌的父母早已表态：“无论怎样，家人都不会放弃孩子。”萌萌获得了家庭的支持，资金问题能解决，剩下的就是器官分配和技术问题了。

中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）从2013年9月1日起在全国范围内实施，这是一种器官移植强制分配系统，全国范围内所有人体捐献器官的分配，都将通过该系统由计算机评分来决定。该系统的基本原则是，人体器官分配与共享应当符合医疗的需要；在确保尽量降低移植等待者死亡率的前提下，优化器官与移植等待者的匹配质量，提高移植受者的术后生存率和生存质量。

萌萌的肺移植受几个因素的影响，包括供受体相对地理位置（地理因素）、等待者医疗紧急度、等待者年龄和血型、等待时间及直系亲属是否曾经捐献过器官等。显然，萌萌的情况是特别紧急，因而可能获得优先排名。但是，是否有合适的供体器官，也存在不确定性。当出现了供体器官，若血型和组织配型不相配，也可能会失去机会。因此，需要按照移植医院、省（直辖市、自治区）、全国三个级别逐级进行器官的分配与共享。现在，萌萌进行了手术，说明这些问题都已得到解决。

不过，目前患者面临的最大问题是肺移植后的存活。因百草枯中毒进行肺移植后的存活率和存活时间一直是国内外医学界关注和需要攻克的难题。因为百草枯引发的肺纤维化不仅损害肺，也损害其他器官，需要从循环系统中彻底清除百草枯。此外，患者接受手术后还需要面对排异反应。在这些方面，中国的临床实践交出了较好的答卷。

2014年1月，产后抑郁的蒲某误服大量百草枯，于3月7日进行双肺移植，获得成功。这是世界第一例双肺移植救治百草枯中毒患者的手术，而且患者长期存活。不过，2019年患者发生慢性排异反应，在无锡肺移植中心接受了二次移植，手术同样成功，患者至今正常生活。

2018年9月，河南郑州大学第一附属医院多学科团队协作，也成功完成一例救治百草枯中毒患者的双肺移植手术。患者是45岁的刘先生，至今生活正常。

2018年底，广东茂名高州市37岁的李顺和52岁的李龙误将百草枯当成调味品炒菜，吃饭后发生中毒，出现了严重的肺纤维化，双侧肺如同水瓜瓤一样无法进行呼吸，需要进行肺移植。2018年12月28日，通过中国人体器官分配与共享计算机系统获得信息，广州医科大学附属第一医院的团队与高州医院紧密合作，分别对李顺和李龙进行肺移植手术，获得成功，患者至今正常生活。

此外，无锡肺移植团队及协作医院在2018—2021年共完成了4例因百草枯中毒的肺移植手术，初步总结了可以成功救治此类患者的经验。对百草枯中毒的患者，在急性期可经过多学科积极治疗清除体内毒物，维护脏器功能和循环稳定，在此基础上尽可能在中毒后1个月左右进行双肺移植。这些患者经过术前的充分治疗，包括血液透析、人工肺（体外膜肺氧合，ECMO）支持，血、尿中一般测不到百草枯；术后切除的肺组织中百草枯的定性检测为阴性，因此肺移植能获得成功，也能让病人长期存活。

近年来，肺移植存活10年以上的受者逐渐增多。

肺移植是器官移植中最复杂、难度最大的手术。1963年，美国密西西比大学的詹姆斯·哈代医生完成了世界上第一例人类肺移植手术，之后的20年，其他医院进行了40余例尝试，但均未成功。随着20世纪70年代抑制免疫排异反应的环孢素A问世和移植技术的发展，1981年美国斯坦福大学医院首先获得心肺联合移植的成功。1983年，加拿大多伦多大学库伯团队成功地为一例肺纤维化病人施行单肺移植手术，患者生存了6年多，被视为现代肺移植的开端。此后，库伯团队又成功地施行了双肺移植，开创了肺移植的新纪元。

现在，全球每年能进行肺移植4000多例，5年生存率超过50%。中国2020年肺移植已达到500例。大部分肺移植患者术后身体状况良好，能恢复正常生活，有的能从事过去的工作。

肺移植的主要适应症为慢性阻塞性肺疾病（COPD，老慢支）、特发性肺纤维化（IPF）、囊性纤维化（CF）、间质性肺病、弥漫性支气管扩张、α-1抗胰蛋白酶缺乏导致的肺气肿、肺动脉高压（PAH）、尘肺、淋巴管平滑肌瘤病、蛋白沉积症等。同时，肺移植还需要考虑受体与供体是否匹配，主要由血型、体型（肺大小匹配）决定。单肺移植多见于慢性阻塞性肺疾病和特发性肺纤维化患者，双肺移植更有利于改善通气—血流比例失调，导致肺水肿的风险较低，总体生存率较高。

肺移植的存活率和存活时间也取决于术后并发症。其中，原发性移植肺功能丧失（PGD）是常见的严重并发症，这是以氧合指数迅速恶化为特点的并发症，可能是轻度自限性的反应，也可能由此发生严重的急性呼吸衰竭，发生率为10%～25%。这种情况可以在开放肺动脉后迅速发生，也可能在术后发生。严重时可引起肺毛细血管通透性增加，气体交换受损，表现为严重的低氧血症、肺水肿，此外也可导致循环不稳定，多脏器功能衰竭。

肺移植患者还可能出现肺动脉高压，常为原发性，与肺部病变和缺氧有关，或因结缔组织病、心内分流和原发性移植肺功能丧失所致。肺移植术后短期内死亡的原因还包括移植肺功能衰竭、非巨细胞病毒感染、心血管并发症、医疗技术问题等。

肺移植的成功取决于手术和术后治疗。肺移植手术在整个肺移植过程中所占的权重为50%，病人要真正康复，还有50%的权重在围术期。另外，麻醉科医生在手术中的精心调整，人工肺团队的体外循环维护，ICU的综合监护都十分重要，如果没有这些条件，即便肺移植手术成功，病人也可能挺不过围术期。