右美托咪定复合椎管内麻醉对老年髋部骨折术后谵妄防治的价值

胡贵，陈明华，朱文涛

联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区麻醉科，福建莆田 351100

老年人大部分存在有骨质疏松症，因此其发生骨折风险显著高于其他人群，从威胁性、骨折位置发生率而言髋部骨折都足以引起临床的高度重视，特别是在人口老龄化进程不断深入的背景下，关于髋部骨折老年患者在治疗、康复以及安全性等各个方面都是临床的重点课题[1-2]。对老年髋部骨折一般用外科手术措施治疗，在相关数据追踪后发现由于老年人身体机能衰退，对于手术耐受程度更低，因此术后出现急性应激障碍及相关并发症风险性更高，特别是谵妄并发症会直接降低患者的认知力和注意力，使其产生短暂性障碍[3]，对患者术后康复以及安全性都会造成严重消极影响。老年髋部骨折手术对麻醉质量有更高要求，目前椎管内麻醉的应用无论是在稳定性或者安全性都已经被临床实践所验证[4-6]，但如何降低术后谵妄并发症风险依然需要深入探索。本研究展开的目的在于探析对老年髋部骨折患者应用右美托咪定复合椎管内麻醉方案对预防术后谵妄并发症的临床价值，随机选取2019年1月—2021年12月联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区收治的60例老年髋部骨折手术治疗的患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取60例在本院接受诊疗并采取择期手术干预老年髋部骨折患者，按照随机数表法分为对照组、观察组，每组30例。对照组中男16例、女14例；年龄62～77岁，平均（68.05±3.59）岁；美国麻醉医 师 协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级中Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为8例、12例、10例。观察组中男18例、女12例；年龄61～79岁，平均（68.03±3.59）岁；ASA分级中Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为7例、11例、12例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究展开前已上交医院医学伦理委员会审核，获得批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均为单侧髋部骨折；②年龄＞60岁；③询问及检查后确认无椎管内麻醉相关禁忌证；④临床资料齐全；⑤无中枢系统或者免疫系统异常情况；⑥了解研究内容后表示愿意配合，签署同意书。

排除标准：①存在严重呼吸系统疾病、循环系统疾病者；②存在精神疾病、认知障碍或者沟通障碍等影响研究配合的情况者；③合并恶性肿瘤或者急性感染者；④合并严重器质性病变者；⑤对本研究所用药物有过敏反应者；⑥存在椎管内麻醉禁忌证者；⑦明确表示拒绝配合研究者。

1.3 方法

所有患者在进入手术室后最短时间内完成右上肢静脉开放处理，对患者在麻醉期间的各项生命体征变化进行密切监测，包括血压、心电图、血氧饱和度是否在合理正常范围内，诱导麻醉药物及剂量分别为舒芬太尼（国药准字H20054171）、咪达唑仑（国药准字H20067040）、罗库溴铵（国药准字H20123188）、丙泊酚（国药准字 H20123137），剂量分别为 0.2 μg/kg、0.02 mg/kg、0.6 mg/kg、1.5 mg/kg，缓慢诱导时间一般控制在5～10 min，在麻醉诱导期间密切观察患者血流动力学变化，确保期间患者身体机能在稳定状态下。对所有患者均给予椎管内麻醉处理，术中保持侧卧体位，在其L2-3位置做穿刺然后将硬膜外导管置入，深度约为3 cm，使用试验剂量1.5%利多卡因3 mL，用药后观察5 min根据患者的麻醉效果追加利多卡因，剂量为8～10 mL。

观察组患者顺利麻醉后泵入右美托咪定（国药准字H20110086），首先给予患者剂量0.5 μg/kg右美托咪定，用药方式为静脉泵注，在用药10 min后患者并无出现异常反应将泵注剂量调整为0.4 μg/(kg·h)，直到手术结束为止。对照组患者顺利麻醉后泵入生理盐水，使用剂量及方式与观察组右美托咪定相同。

在手术过程中始终确保患者的血压波动不超过基础值的30%范围内，心率55～80次/min。顺利完成手术前30 min停止泵注右美托咪定。等患者意识恢复清醒后将喉罩拔除，做苏醒评分，评价分数＞4分才可以将患者送回病房。

1.4 观察指标

①术后疼痛情况：分别在两组患者术后2、6、12 h 时间段应用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评价[7]，最高分10分，分数越高，患者自觉疼痛感越严重。

②谵妄发生情况：记录两组患者出现谵妄并发症例数以及发作后持续时间，其中谵妄程度评价以谵妄量表-S（Delirium Scale-S，CAM-S）作为标准[8]，量表最高分为20分，1～2分为轻度，3～4分为中度，≥5分为重度。

③不良反应：记录两组患者发生恶心呕吐、头晕、轻微呼吸抑制以及皮肤瘙痒的麻醉相关不良反应事件例数。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛程度比较

观察组术后2、4、12 h的 VAS分数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后各时间段疼痛评价比较[(±s),分]Table 1 Comparison of pain evaluation by time period after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

表1 两组患者术后各时间段疼痛评价比较[(±s),分]Table 1 Comparison of pain evaluation by time period after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值术后 2 h 3.12±1.05 2.41±1.02 2.657 0.010术后 6 h 4.23±1.52 3.02±1.13 3.499 0.001术后12 h 4.94±1.82 3.42±1.41 3.616 0.001

2.2 两组患者谵妄情况比较

观察组患者术后谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。对照组14例谵妄患者的平均相关症状持续时间为（2.52±0.61）d，观察组5例谵妄患者的平均相关症状持续时间为（0.81±0.23）d，两组比较，差异有统计学意义（t=14.266，P＜0.001）。

表2 两组患者术后谵妄发生率比较[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative delirium in the two groups of patients[n(%)]

2.3 两组患者不良反应比较

术后随访期间，观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后不良反应发生率比较Table 3 Comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups of patients

3 讨论

老年髋关节置换术患者在制订治疗方案时除了考虑患者机体状态、手术难度外，还需要综合老年人常合并有高血压、糖尿病等慢性系统基础疾病的情况，在多种因素影响下患者器官功能衰退，机体受到手术侵袭后可出现应激反应，加上老年人身体对药物代谢速度偏慢，术后发生苏醒延迟、脑功能暂时性机能障碍等事件风险较高，患者术后可因各种并发症而影响康复质量。椎管内麻醉应用于临床后，实践验证了其有良好的镇痛效果，对药物使用剂量需求低，阻滞范围仅限于单侧等优势，能够显著降低手术患者机体交感活性，改善血管扩张情况，从而降低循环系统的受损程度，对各种不良事件有预防效果，基于其临床应用优势能够满足老年髋关节置换术镇静需求，有助于手术的顺利进行[9-11]。

对老年手术患者在应用麻醉处理过程中，如何降低甚至避免术后谵妄并发症一直以来都是重要课题[12]。术后谵妄属于急性脑部综合征，其诱发因素众多，以意识障碍与认知功能变化为主要特征。髋部骨折是老年人常见骨折类型，保守治疗的疗程较长，不仅会降低患者的生活方便性，且长期卧床下可能会引发诸如压力性损伤或者其他并发症，从而降低依从性，因此，当前提倡对老年髋部骨折患者应用手术方式治疗[13]。对于术后谵妄并发症的出现机制当前还没有明确认知，临床有学者认为较为典型的因素包括疾病、易感性因素、突发性/伤害性刺激等，且多种因素共同发挥作用相互影响而引发。老年人的健康以及疾病治疗措施一直都是社会各界的关注对象，其身体机能逐渐减退，而手术作为侵袭操作必然会对机体产生创伤，心血管以及神经系统功能受到损伤，老年群体手术治疗在术后大概率会有意识模糊、感知/认知异常等情况，加上骨折患者术后休息时间较长，出现谵妄并发症的风险更高。

相关研究显示，手术患者术后出现谵妄与脑部缺氧、电解质紊乱以及感染等存在联系性[14-16]。本院对收治髋部骨折手术治疗老年患者在预防术后谵妄方面一直保持高度重视，积极寻求有效措施来预防和降低发生谵妄的发生率以及可能引发的风险。为最大程度降低可能诱发谵妄并发症的因素，对患者在手术治疗前均不使用相关药物，确认麻醉发挥作用后3 h内完成手术治疗。

将收治的老年髋部骨折手术治疗患者随机分组，均给予椎管内麻醉，对照组患者麻醉后复合生理盐水，观察组患者麻醉后复合右美托咪定，在术后2、6、12 h各个时间段对其疼痛程度进行评价，观察组患者疼痛分数较低（P＜0.05），该数说明椎管内麻醉复合右美托咪定对于老年髋部骨折患者的手术镇痛效果令人满意，另一方面应用右美托咪定之后可对蓝斑核α2肾上腺受体亚型造成激动刺激，在满足手术镇静作用的基础上还保持了其持久性[17]。

在术后谵妄发生率方面，观察组患者术后发生率为6.67%，显著低于对照组发生率26.67%（P＜0.05），与徐孟婷等[18]学者研究当中应用右美托咪定后谵妄发生率17.03%相接近，在其研究相关数据中明确表示复合右美托咪定对于预防老年患者术后谵妄有一定的临床效果。同时，观察组谵妄持续时间显著短于对照组（P＜0.05），究其原因在于右美托咪定应用后能够有效降低麻醉期间因为使用传统性麻醉镇痛药物还有使用剂量等相关因素可能引发谵妄的风险，另一方面复合右美托咪定除了能够发挥良好的镇静、缓解焦虑作用，防止患者因为术后剧烈的心理波动而诱发机体产生应激反应外，且右美托咪定直接在外周脊髓α2受体、中枢蓝斑核区域镇痛效果，可保障麻醉镇痛质量。

在麻醉用药安全性方面，除了能够降低谵妄发生率以及持续时间之外，在其他麻醉相关并发症事件诸如恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒以及呼吸抑制等发生率均显著更低（P＜0.05），这可能和复合右美托咪定药物后对于患者的中枢神经系统以及周围组织在功能方面影响程度较低，避免了机体术后的应激状态，且良好的镇静效果为患者术后睡眠质量提供保障，有利于术后康复以及各项医护干预的落实。值得注意的是右美托咪定虽然在麻醉效果中优势明显，在应用药物时应该严格控制剂量，避免导致生命体征波动从而诱发如心动过缓、低血压等不良事件，确保手术顺利完成。

综上所述，为老年髋部骨折患者采取右美托咪定复合椎管内麻醉方式有更优秀的镇痛效果，在预防术后谵妄风险有积极作用，保障手术安全进行。