髓内钉与接骨板治疗老年肱骨近端骨折的效果比较

王伟世，尚建红，王志刚

兰州手足外科医院手外一科，甘肃兰州 730000

肱骨近端骨折是一种比较常见的老年骨折类型，普遍与反应能力下降、骨质疏松等因素密切相关[1-2]。在临床中，老年肱骨近端骨折患者多伴有骨小梁丢失、骨脆性增大等情况，导致治疗难度明显提高。切开复位接骨板固定是以往治疗老年肱骨近端骨折患者的常用方法，但手术损伤比较大，需要剥离大量软组织，与现今微创外科与快速康复外科的理念不相符[3]。近些年来，髓内钉手术在临床骨折治疗中得到了广泛应用，具有抗旋转、中心性固定等生物力学优势，成为了治疗老年肱骨近端骨折患者的重要术式[4]。基于此，本文方便选择2020年2月—2021年8月在兰州手足外科医院治疗的老年肱骨近端骨折患者82例为研究对象，比较分析髓内钉与接骨板治疗的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选择在本院治疗的老年肱骨近端骨折患者82例，依据抛硬币法将患者分为参照组与研究组，各41例。参照组：女19例，男22例；年龄60～84岁，平均（68.81±3.57）岁；受伤时间 1～5 d，平均（1.95±0.38）d；受伤原因：摔伤 20例，交通事故 15例，高处坠落6例。研究组：女18例，男23例；年龄61～84岁，平均（68.98±3.51）岁；受伤时间 1～5 d，平均（1.86±0.35）d；受伤原因：摔伤21例，交通事故14例，高处坠落6例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得了医学伦理委员会的审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经检查确诊为肱骨近端骨折者；②年龄≥60岁者；③可耐受手术者；④无药物过敏史者；⑤签订知情同意书者。排除标准：①合并同侧神经、血管损伤者；②合并同侧患肢其他部位骨折者；③伴有严重肝肾功能障碍者；④伴有凝血功能障碍者；⑤存在精神问题或者沟通障碍者；⑥临床资料缺失者。

1.3 方法

两组患者均给予全麻，取患者沙滩椅位，将患肢置于床旁托手架上，保持上臂自然下垂，与肘部距离约1拳，以便术中操作。然后常规进行消毒、铺巾。

参照组应用接骨板治疗：取患者胸大肌-三角肌入路，做一个长度9～12 cm的切口，逐层切开皮肤及皮下组织，找出并保护头静脉，对胸大肌-三角肌进行钝性分离，露出骨折断端，于直视下进行骨折复位，选择大小适宜的接骨板置于大结节下约6 mm、结节间沟后侧方约3 mm，分别在接骨板近远端钻孔、拧入螺钉。经C型臂机透视下确定肩关节可被动活动后，给予冲洗、逐层缝合处理，结束手术。

研究组应用髓内钉治疗：在患者肩峰外侧顶部做一个长度5～8 cm的切口，逐层切开皮肤及皮下组织，露出肱骨近端与部分肩袖，纵向切开冈上肌腱区域，使用沙丁氏钳向前侧牵拉并保护长头腱，露出肱骨头。采用纵向牵引手法及克氏针摇杆撬拔技术大致复位骨折，并进行临时固定。在C型臂机透视下确定复位满意后，将导针插入肱骨头最高处，扩髓腔，选择大小适宜的髓内钉置入。置入髓内钉后，钉尾帽在软骨下约3 mm，以免钉尾帽高于软骨面。采用“啄木鸟”钻孔技术依次完成近端3枚螺钉的拧入与锁定，之后再锁定远端2枚螺钉。经C型臂机透视下确定肩关节可被动活动后，给予冲洗、逐层缝合处理，结束手术。

1.4 观察指标

①手术相关指标：对两组患者手术时间、术中出血量、切口长度进行观察与比较。②肩关节功能：采用Constant-Murley评分标准对两组患者术前、术后1、3个月的肩关节功能进行评定，满分为100分，分值越高，肩关节功能恢复越好。③肩关节活动度：对两组患者术后3个月患肢外旋、内旋、前屈、后伸角度进行观察与比较。④疼痛程度：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）对两组患者术后1、4周疼痛程度进行评定，满分10分，分值越低，疼痛程度越小。⑤并发症发生情况：对两组患者发生切口感染、肱骨头部分坏死、关节僵硬的情况进行观察与比较。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

研究组手术相关指标均明显优于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 切口长度（cm）参照组（n=41）研究组（n=41）t值P值90.81±9.17 80.14±8.84 5.364＜0.001 95.31±10.91 85.32±10.52 4.221＜0.001 10.56±2.78 7.06±1.45 7.148＜0.001

2.2 两组患者手术前后Constant-Murley评分比较

术前，两组Constant-Murley评分对比，差异无统 计 学 意 义（P＞0.05）；研 究 组 术 后 1、3个 月Constant-Murley评分均明显高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后Constant-Murley评分比较[(±s),分]Table 2 Comparison of Constant-Murley scores before and after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

表2 两组患者手术前后Constant-Murley评分比较[(±s),分]Table 2 Comparison of Constant-Murley scores before and after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

组别参照组（n=41）研究组（n=41）t值P值术前45.34±5.32 45.17±5.19 0.146 0.884术后1个月51.15±7.03 57.72±7.14 4.198＜0.001术后3个月77.01±8.24 83.47±8.38 3.520＜0.001

2.3 两组患者术后3个月关节活动度比较

研究组术后3个月外旋、内旋、前屈、后伸角度均明显大于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后3个月关节活动度比较[(±s),°]Table 3 Comparison of joint mobility groups at 3 months postoperatively between the two of patients [(±s),°]

表3 两组患者术后3个月关节活动度比较[(±s),°]Table 3 Comparison of joint mobility groups at 3 months postoperatively between the two of patients [(±s),°]

组别参照组（n=41）研究组（n=41）t值P值外旋60.13±4.58 68.57±4.77 8.172＜0.001内旋52.65±4.28 60.47±4.58 7.988＜0.001前屈136.01±10.16 145.75±10.35 4.300＜0.001后伸39.85±4.08 45.98±4.12 6.769＜0.001

2.4 两组患者术后1、4周疼痛程度比较

研究组术后1、4周疼痛评分均明显低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后1周、4周疼痛程度比较[(±s),分]Table 4 Comparison of pain levels groups at 1 and 4 weeks postoperatively between the two of patients [(±s),points]

表4 两组患者术后1周、4周疼痛程度比较[(±s),分]Table 4 Comparison of pain levels groups at 1 and 4 weeks postoperatively between the two of patients [(±s),points]

组别参照组（n=41）研究组（n=41）t值P值3.03±0.57 2.36±0.52 5.560＜0.001 1.52±0.34 1.22±0.33 4.054＜0.001术后1周 术后4周

2.5 两组患者并发症发生情况比较

两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]Table 5 Comparison of the occurrence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

肱骨近端骨折是一种发生率较高的骨折类型，发生原因主要是间接暴力，比如发生摔倒、挤压等情况的时候，就会导致骨折部位出现骨擦音与异常活动，引起肘部、肩关节出现功能障碍，甚至降低患者生活质量[5]。对于老年群体来说，因为骨脆性增大、骨质疏松，导致肱骨近端骨折发生风险明显提高[6-7]。在老年肱骨近端骨折患者治疗中，部分无移位或者移位少许患者可给予保守治疗，而其余类型患者需要进行手术治疗。

在老年肱骨近端骨折手术治疗中，主要包括切开复位接骨板固定术、肩关节置换术、闭合复位髓内钉固定术等术式[8-9]。当肱骨近端骨折累及关节的时候，属于关节周围骨折，需要进行解剖复位与妥善固定。在以往临床治疗中，切开复位接骨板固定术是治疗老年肱骨近端骨折的常用方法。然而，在切开复位接骨板固定术治疗中，经常需要大面积剥离软组织，切口较长，导致局部血供受到破坏，极大地提高了术后肱骨头缺血坏死的发生率[10]。除此之外，从生物力学角度分析，接骨板固定属于髓外偏心性固定，针对内侧骨皮质不稳定性粉碎性骨折患者来说，术后易发生肱骨头内翻、后倒畸形、接骨板断裂等现象[11-12]。近些年来，随着髓内钉固定术的不断发展与应用，多数学者研究发现，与接骨板固定术相比，髓内钉固定术能够更好地保护软组织，减小对局部软组织微循环的影响，安全性更高，有助于减少术后并发症的发生[13-14]。同时，从生物力学角度分析，髓内钉固定术属于同心圆性固定，具有更好的生物力学稳定性，固定牢靠，把持力好，更加适用于老年患者治疗[15]。本文研究表明，研究组手术时间（80.14±8.84）min，术中出血量（85.32±10.52）mL，切口长度（7.06±1.45）cm，均明显优于参照组（P＜0.05），与姜壮等[16]的研究报道基本一致，数据如下：髓内钉组手术时间、术中失血 量 、切 口 总 长 度 分 别 为（76.25±8.73）min、（73.21±12.41）mL、（7.15±0.56）cm，均明显优于接骨板组（P＜0.05）。由此说明，髓内钉治疗老年肱骨近端骨折的创伤性更小，手术时间更短，值得临床应用与推广。

本文研究显示：研究组术后1、3个月Constant-Murley评分均明显高于参照组（P＜0.05）；研究组术后3个月外旋、内旋、前屈、后伸角度均明显大于参照组（P＜0.05）；研究组术后1、4周疼痛评分均明显低于参照组（P＜0.05）；两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。此结果与有关文献的报道非常接近，详细数据如下：髓内钉组术后1个月、3个月Constant-Murley评分分别为（56.61±7.03）分、（84.36±7.19）分，均明显高于接骨板组（P＜0.05）；术后3个月外旋、内旋、前屈、后伸角度分别为（70.68±3.68）°、（62.58±5.69）°、（148.98±6.96）°、（50.69±6.35）°，均明显大于接骨板组（P＜0.05）；术后 1周、4周疼痛评分分别为（2.25±0.51）分、（1.13±0.25）分，均明显低于接骨板组（P＜0.05）；并发症发生率为8.16%，与接骨板组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[17-18]。由此说明，髓内钉治疗老年肱骨近端骨折患者的效果更加显著，更加贴合手术治疗的目的，有助于加快患者术后康复，提高患者预后。

综上所述，在老年肱骨近端骨折治疗中，髓内钉优于接骨板，具有手术时间短、恢复快、疼痛小等优势，值得临床借鉴应用。