局部晚期食管癌新辅助化疗联合免疫治疗后病理完全应答的影响因素分析

徐嫚嫚，孙晶晶，陆方晓

对于局部进展期食管癌患者，单一手术治疗疗效不佳，新辅助同步放化疗/新辅助化疗联合手术可进一步改善食管癌患者的预后，提高生存率[1]。近年来，免疫治疗使晚期食管癌患者的总体生存时间和无进展生存时间均得到显著改善[2-5]，已成为晚期食管癌的一线治疗方法之一。目前，多项关于局部进展期食管鳞癌新辅助免疫治疗的研究正在开展，初步研究结果显示，新辅助免疫联合化疗后行食管癌切除术具有良好的有效性和安全性，且患者有较高的病理完全缓解（pCR）率和R0切除率[6-7]。新辅助治疗疗效在不同食管癌患者间存在差异，新辅助治疗后达pCR患者的预后生存明显优于非pCR患者[8-10]，且pCR患者或许可以推迟或免于手术；然而，目前尚无统一规范的优势人群选择方案和疗效预估标志物。因此，本研究拟对新辅助免疫治疗联合化疗的局部晚期食管癌患者的治疗前CT图像、外周血淋巴结细胞亚群进行分析，探讨其对新辅助治疗后疗效评估的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）经病理学证实的首诊胸段食管鳞癌患者；（2）临床分期为T1N+M0或T2～4N0～2M0（按照2018年AJCC第8版食管癌TNM分期系统）；（3）未合并其他恶性肿瘤病史；（4）无严重器质性疾病；（5）治疗前无明显感染征象。

1.2 一般资料 收集2019年6月至2021年4月于中国科学院大学附属肿瘤医院接受新辅助免疫联合化疗后行食管癌根治术的食管鳞癌患者。按照以上入组标准，最终共纳入83例患者，其中男80例，女3例；年龄（63±7）岁。

1.3 治疗方法 所有患者均接受两周期新辅助PD-1、PD-L1抑制剂联合化疗。方案为：每3周静脉滴注PD-1、PD-L1抑制剂2剂，同时进行两个周期的紫杉醇＋卡铂化疗。

1.4 血液学指标 于新辅助治疗前1周内清晨空腹采集静脉血2ml，采用流式细胞术检测外周血单个核细胞（PMBC）中T细胞亚群的比例：总T细胞（CD3+）、辅助/效应T细胞（CD3+CD4+）、抑制/细胞毒T细胞（CD3+CD8+）、CD4/CD8比值、自然杀伤细胞（CD3－CD56+）、B细胞（CD3－CD19+）、NKT细胞（CD3+CD56+）、T抑制诱导亚群（CD4+CD45RA+）、T辅助诱导亚群（CD4+CD45RA－）、记忆亚群（CD4+CD45RO+）、活化T细胞（CD45RA+CD45RO+）及活化CD8细胞（CD8+CD38+）。

1.5 影像学检查 CT扫描与数据测量于新辅助治疗前两周内行胸部CT增强检查和食管造影检查。在胸部增强CT横断位图像上测量食管病灶最厚处的厚度；在胃肠造影图像上测量病灶长度。

1.6 术后病理反应评估 术后病理分期参照AJCC第8版分期，病理标本中肿瘤退缩分级参照NCCN分级标准。pCR定义为病理完全缓解，即术后食管标本与淋巴结内未见癌残留，术后分期为ypT0N0M0期。

1.7 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用2检验，当n＜40时采用Fisher精确检验；pCR的危险因素用单因素和多因素Logistic回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理结果 共24例（28.9%）在新辅助免疫治疗联合化疗后达到pCR（pCR组），非pCR组有59例，pCR率为28.9%。

2.2 两组临床病理资料对比 pCR组的外周血CD4+CD45RA－、CD4+CD45RO+百分比高于非pCR组，而非pCR组的CD45RA+CD45RO+百分比高于pCR组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床病理特征比较

2.3 多因素Logistic回归分析多因素 Logistic回归显示，CD4+CD45RO+（OR=1.086，95%CI：1.003～1.176，P=0.042）、CD45RA+CD45RO+（OR=0.493，95%CI：0.259～0.938，P=0.031）是新辅助免疫治疗联合化疗食管癌患者pCR的独立预测因素。

3 讨论

外周血淋巴细胞亚群是机体免疫系统状态的重要反映因素，各淋巴细胞亚群之间的动态平衡是维持机体免疫功能的关键。CD45T细胞分为CD45RA和CD45RO两种亚型，CD4+CD45RA+T细胞代表未经刺激的初始T细胞，CD4+CD45RO+T细胞代表记忆性T细胞，CD45RA+CD45RO+T细胞是一种过渡表型[11]。在外来抗原的刺激下，激活的CD4+CD45RA+T细胞逐渐失去CD45RA的表达，从而转变为CD4+CD45RO+T细胞；遇到抗原刺激后，CD4+CD45RO+T细胞反应更快，可迅速增殖，辅助B淋巴细胞快速合成和分泌IgG抗体，进而增强机体的免疫反应，而CD45RA+CD45RO+T细胞和CD4+CD45RA+初始T细胞可抑制B淋巴细胞产生免疫球蛋白[12-13]。本研究显示，pCR组患者治疗前外周血CD4+CD45RO+T细胞比例较非pCR组患者高；而外周血CD45RA+CD45RO+比例在非pCR组食管癌患者中较高，治疗前高CD45RA+CD45RO+T细胞比例是新辅助免疫联合化疗食管癌患者pCR的危险因素。以上结果表明，pCR组患者机体的T淋巴细胞处于相对活跃状态，非pCR组患者外周血CD4+CD45RO+T比例较高，T淋巴细胞处于相对静止状态，提示非pCR组患者的免疫抑制更加强烈。

研究显示，CD45RO+肿瘤浸润淋巴细胞的高表达与食管癌患者更好的预后显著相关[14-15]；Zhu等[16]认为，术前外周血中CD45RO/CD68比值是无病生存期和总生存期的独立预后指标，高CD45RO/CD68比值预示着更好的预后生存。本研究结果与之相符。新辅助PD-1、PD-L1抑制剂联合化疗是一种全新的疗法，目前尚无有效的优势人群选择方案和疗效预估标志物。本研究结果显示，治疗前CD4+CD45RO+、CD45RA+CD45RO+是新辅助免疫治疗食管癌患者pCR的独立预测因素，这为新辅助PD-1、PD-L1抑制剂联合化疗的食管癌患者的疗效评估提供了新的指标，且该方法简便易行。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究，且本研究样本数量不多，有待于多中心、更大样本量研究进一步证实；（2）本研究纳入的影像学参数过少，未来可以联合影像组学对新辅助PD-1、PD-L1抑制剂联合化疗的食管癌疗效评估做更进一步的研究；（3）本研究纳入的为外周血淋巴细胞亚群百分比含量，这是一个相对数值，淋巴细胞亚群绝对数值可能更能代表各个淋巴细胞亚群的真实含量。

综上所述，局部晚期食管癌患者的治疗前外周血CD4+CD45RO+、CD45RA+CD45RO+百分比可作为新辅助PD-1、PD-L1抑制剂联合化疗后pCR的预测指标，这两个新指标可以帮助临床医生筛选优势人群，指导临床治疗方案。但其适用性和可靠性仍需要前瞻性、多中心随机对照研究来证实。