原位针刺开窗在胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术中弓上动脉重建的META分析

梅统，张岚，赵文军，卢永明

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）具有微创、安全等优势，目前在临床上得到了广泛使用。但当近端锚定区不足，主体支架需要覆盖左锁骨下动脉（LSA）、左颈总动脉（LCCA）或头臂干（BCT）时，TEVAR如何维持主动脉弓上动脉血流仍有争议。2004年McWilliams等[1]首次使用原位开窗技术（ISNF），该技术使主体支架锚定于主动脉弓，不断地扩展着TEVAR的适应症[2]。但是目前ISNF技术多以单中心报道为主，且样本量总体偏小、随访期长短不一，对临床效果难以形成明确的结论。因此本文拟对ISNF技术在TEVAR中应用的疗效进行META分析，为临床提供相关参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索检 索数据库包括Pub-Med、MEDLINE、Cochrane图书馆、万方数据库、中国知网及维普数据库，检索时间从2004年11月至2021年4月。英文检索词包括：“needle”；或“thoracic endovascular aortic repair”；或“aortic disease”；或“aortic dissection”；或“in situ fenestration”；及“fenestration”。中文检索词包括：“针”；或“针刺”；或“胸主动脉腔内修复术”；或“主动脉疾病”；或“主动脉夹层”；或“原位开窗”；及“开窗”。阅读篇名及摘要，排除非相关文献，筛选出的文献阅读全文，所有文献使用End-Note管理。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）胸主动脉疾病（夹层、动脉瘤、动脉壁血肿或溃疡等）行TEVAR治疗，并使用ISNF技术重建弓上动脉的病例对照研究或观察性研究；（2）ISNF例数≥5。排除标准：（1）ISNF病例数＜5例；（2）个案报道、信函、评论或会议论文等；（3）使用体外修改或定制的主体支架的研究；（4）术前拟联合其他措施恢复分支动脉血流（如烟囱技术、动脉旁路等）；（5）可提取的预选指标缺乏＞30%。

1.3 结局指标 主要结局指标：（1）技术成功率；（2）弓上动脉支架通畅率。次要结局指标：（1）内漏发生率；（2）神经症状并发症发生率；（3）逆撕发生率；（4）30d病死率；（5）入路损伤发生率。

1.4 文献筛查 本研究只筛取严格意义上的原位针刺开窗的研究，对于导丝开窗或激光开窗不予以纳入。初步数据提取由2位工作人员分别独立完成，对存在差异的数据进行协商讨论。对于同一单位贯序报道的病例研究，选择最新发表或最大样本量的报道。

1.5 数据提取 文献成功筛选后，对以下数据进行提取：（1）作者、发表时间；（2）性别、年龄、病例数；（3）平均随访时间；（4）开窗成功例数、弓上动脉支架通畅例数；（5）内漏、神经症状并发症、逆撕、30 d病死及入路损伤等主要并发症例数等。

1.6 文献质量评价 纳入研究由2位作者使用病案系列研究检查表（IHEQA）进行质量评价。本检查表包含20个项目，其中15个项目被认为适用于本研究。每个项目在核对表上每完成一项即得一分。如果研究得分在13分及以上，就被划分为高质量研究；如果研究得分在11～12分，就被划分为中等质量研究；如果研究得分在10分及以下，就被划分为低质量研究。

1.7 统计方法 使用R语言（version 4.0.5）对主要结局指标和次要结局指标进行META分析，计算结果采用合并率及95%可信区间（CI）表示。研究结果是否存在异质性用卡方Q检验确定，用I2统计量进行量化。若I2≥50%、P≤0.1时，认为文献异质性较大，采用随机效应模型；若I2＜50%、P＞0.1，认为文献异质性较小，采用固定效应模型。如纳入文献≥10篇，使用Bgger法量化发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛查结果 最初搜索共发现68篇（英文40篇，中文28篇）与ISNF相关的研究，通过EndNote阅读文题及摘要去除篇文献。最后阅读剩余19篇文献全文，共纳入9篇文献[3-11]（英文2篇、中文7篇），使用IHEQA检查表评价文献，文献研究质量均较高，但均为回顾性病例研究，不排除偏倚，共总结了315例TEVAR联合ISNF的患者，平均随访时间为13.12个月，纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入研究文献的一般资料

2.2 META分析结果

2.2.1 技术成功率 共纳入315例患者，其中成功307例，LSA开窗失败例数最多（6例）。经过Meta分析后，显示I2=30%，文献的异质性较小，于是采用固定效应模型，技术成功率为98%［95%CI（97%，99%），P=0.18］，见封二彩图6～7。

2.2.2 弓上动脉支架通畅率 纳入146条弓上血管，支架完全通畅者144条。经过Meta分析后，显示I2=0%，文献的异质性小，采用固定效应模型，弓上支架通畅率为99%［95%CI（98%，100%），P=0.55］，见封二彩图8～9。

2.2.3 主要并发症 围手术期共发生35例主要并发症，Meta分析的结果显示I2=54.9%，文献之间异质性较大，采用随机效应模型，结果显示主要并发症总体发生率为7.52%［95%CI（4.55%，10.49%），P=0.023］；6例患者发生内漏（Ⅰ型∶Ⅱ型∶Ⅲ型=2∶1∶3），4例患者在随访中消失，1例行栓塞治疗，还有1例在观察中未见动脉瘤增大，Meta分析的结果显示I2=60.2%，文献之间异质性较大，采用随机效应模型，结果显示内漏发生率为0.96%［95%CI（0，5.6%），P=0.01］；14例患者出现神经症状并发症，其中脑卒中12例，截瘫2例，经过Meta分析显示I2=0%，文献的异质性小，于是采用固定效应模型，神经系统并发症发生率为3.02%［95%CI（0.92%，5.13%)，P=0.584］；4例30 d死亡，3例可能死于夹层破裂，另1例死因不明，Meta分析的结果显示I2=0%，文献之间异质性小，采用固定效应模型，结果显示30d病死率的为0.76%［95%CI（0.1%，2%），P=0.587］；6例患者发生术中逆撕，2例发生在围手术期，4例发生在随访期间，Meta分析的结果显示I2=0%，文献之间异质性小，采用固定效应模型，结果显示逆撕的发生率为1.3%［95%CI（0.35%，2.85%），P=0.451］；5例患者发生入路损伤，Meta分析的结果显示I2=46.3%，文献之间异质性小，采用固定效应模型，结果显示逆撕的发生率为0.99%［95%CI（0.2%，2.37%），P=0.457］，见表2。

表2 主要并发症发生率

2.3 随访期内其他结果 3例患者随访期内死亡[4,11]，分别死于心力衰竭、肺部感染以及肠癌；2例患者出现弓上动脉支架狭窄[7,9]。

3 讨论

对于锚定区不足的TEVAR能否有效地弓上动脉重建一直是手术成败的关键，弓上动脉重建技术主要包括烟囱支架、原位开窗、预开窗、旁路手术以及定制分支支架等。而本研究纳入了样本最大、最新关于ISNF的文献9篇，对技术成功率、弓上动脉支架通畅率、30 d病死率及内漏发生率等指标进行荟萃分析，在总体水平评价了ISNF重建胸主动脉弓上动脉的临床效果，提示该技术是安全有效的，但要注意也存在内漏、脑卒中、逆撕、入路损伤等风险。

本研究中，采用ISNF拟为315例患者重建主动脉弓上动脉，失败8例，合并后的技术成功率为98%，异质性检验中P=0.18，说明该结果文献异质性较低，其中开窗失败例数以LSA最多。刘晓兵[12]等曾指出LSA在三分支中开窗难度最大，其开窗失败的因素主要包括该动脉严重扭曲、角度特异等，这与本研究的结果类似。为提高LSA开窗成功率，向一郎[9]等用左肱-股动脉导丝牵张使穿刺针尖端与主动脉支架的角度大约垂直利于针刺破膜，也有尝试用可调弯鞘[7-8]调节角度。而对于开窗失败的分支动脉行烟囱技术是比较可行的补救措施，虽然烟囱支架有增加内漏的风险[13]。本研究中弓上分支支架的总体通畅率为99%，要高于烟囱支架的总体通畅率（93.9%）[14]，可能是开窗技术更符合原血管的解剖结构，而烟囱支架的径向支撑力较主体支架低，随时间推移烟囱支架可能出现狭窄或闭塞。本文中最长随访时间中位数为38个月，故弓上动脉支架远期的通畅率仍需进一步随访。

内漏是TEVAR术后常见的并发症，也是衡量主动脉腔内治疗效果的常用指标之一。本研究术后内漏发生率异质性检验P=0.55，提示该结果中文献异质性低，本研究中该并发症的发生率为3.43%，低于烟囱技术的内漏率（21%）[13]。神经系统的损伤也是常见的并发症，以脑卒中和截瘫最为危险，术后神经系统损伤总体发生率为3.02%，向一郎[9]等指出过长的开窗时间、颈动脉阻断或心功能障碍均可能是导致脑卒中的主要原因。本研究中出现4例患者30 d死亡，30 d病死率为0.76%，低于开放手术[15]；6例患者出现逆撕，1例保守治疗后逆撕消失，再次治疗者4例，还有1例拒绝再次干预；入路损伤共发生5例，经治疗后均好转。

在本文纳入的研究中随访时间大多较短，无法评价支架通畅率、内漏等指标的远期结果。此外，不同中心采用的针刺破膜的器械不经相同，为了提高针刺破膜的成功率也尝试了不同的辅助方法，这些充分体现出了术者对该技术不断的探索和智慧，但可能也造成了结果的偏倚。然而本文研究的结果显示ISNF确实解决了TEVAR时近端锚定区不足的问题，甚至部分研究已经采用该技术行三开窗治疗A型夹层和逆撕型夹层[8-9,11]，实现主动脉弓部疾病的“全腔内治疗”。综上所述，本文以相对较高质量的文献为依据，从技术成功率、支架通畅率、并发症等方面荟萃分析了原位针刺开窗技术的临床疗效，并以此提供了相对可靠的参考依据。但纳入的研究随访随机长短不一，样本量大多较小，开窗器械不尽相同，文献均为非对照的病例系列报道，以上因素产生的偏倚也降低了结论的可靠性，后续仍需要高质量的对照性临床结果。