经会阴盆底超声评测加味补中益气汤对子宫全切术患者术后盆底功能的影响

韩 艳,陈小燕，张 艳，赵小萌，李梦洁

(1. 华北医疗健康集团石家庄华药医院,河北 石家庄 050011;2. 石家庄市第四医院,河北 石家庄 050035)

子宫全切术是多种妇科疾病及盆腔肿瘤常见治疗手段之一，可有效清除病灶，安全性较高，但手术会破坏盆底器官结构，并会对盆底神经造成损伤，影响盆底正常功能，增加术后盆底功能障碍性疾病(FPFD)发生的风险，临床以压力性尿失禁、盆腔器官脱垂为常见问题，严重影响患者生活质量[1]。中医认为，子宫全切术后FPFD病机为手术损伤胞络，导致其约束功能减弱或丧失，或因手术过度消耗机体气血，使患者术后气虚过甚，以致中气下陷，固摄无权，进而发为此症，因此临床治疗应以益气升提、调和冲任为治疗原则[2]。补中益气汤是一种补益剂，具有补中益气、升阳举陷的功效，临床多用于子宫脱垂、带下等妇科疾病治疗。经会阴盆底超声是诊断FPFD首选的影像学方法，能有效评价女性盆底支持结构，可早期发现尚未出现临床症状的FPFD，为临床早期干预治疗、治疗效果评估提供准确的诊断信息。为进一步分析中医药防治子宫全切术后FPFD的作用，本研究观察了子宫全切术患者术后应用加味补中益气汤治疗的临床疗效及对盆底功能超声参数的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①患者因子宫良性病变入院，且经临床表现、影像学检查确诊；②均符合子宫全切除指征，均行经腹全子宫切除术；③术后患者均符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中脾虚气陷证的诊断标准，症见小腹下坠感，腰骶酸痛，外阴异物感，饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，带下清稀，舌淡，脉虚；④年龄25～53岁；⑤术前均未绝经；⑥全子宫切除术治疗时间>3个月；⑦均在术后治疗前后开展完整的盆底超声检查，使用标准化问卷接受关于尿失禁、脱垂或大便失禁的症状的调查，并根据国际节制学会的盆腔器官脱垂定量(ICS POP-Q)分期系统检查脱垂；⑧本研究纳入的病例均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍、其他内分泌系统疾病、代谢性疾病者；②术前临床诊断患有FPFD、盆底手术治疗史、流产史、泌尿系统手术史、脊柱腰骶部外伤史者；③伴有严重盆底疼痛、严重子宫内膜异位症、盆腔粘连、泌尿生殖道瘘、阴道出血、神经系统疾病、感染性疾病、恶性肿瘤者；④因盆腔脏器脱垂而行子宫切除术者；⑤切除子宫的同时，需同期盆底重建治疗者；⑥盆底超声图像质量不佳、插入电极后阴道或直肠存在严重不适者；⑦阴道、尿道、盆腔炎症急性期者；⑧采取其他治疗方案恢复盆底功能者；⑨装有心脏起搏器、精神疾病、痴呆、不稳定癫痫发作者；⑩慢性咳嗽或便秘导致腹压升高者；体质指数(BMI)≥28 kg/m2者；对本研究用药过敏者；治疗依从性差者；临床资料不全、不能配合盆底超声检查及相关评定者。

1.3一般资料 本研究经华北医疗健康集团石家庄华药医院院内伦理委员会批准(201911)。选择2018年8月—2020年6月在华北医疗健康集团石家庄华药医院实施子宫全切术治疗患者126例，按随机平行法将患者分为2组：观察组63例，年龄22～50(42.4±2.8)岁；病情：子宫平滑肌瘤27例，子宫腺肌症21例，子宫内膜不典型增生8例，其他7例。对照组63例，年龄25～53(44.1±2.7)岁；病情：子宫平滑肌瘤25例，子宫腺肌症20例，子宫内膜不典型增生9例，其他9例。2组所选病例上述一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组给予凯格尔运动锻炼、生物反馈、电刺激治疗。①凯格尔运动锻炼：平躺，双膝并拢，呼吸由深而缓，收缩臀部的肌肉向上提肛，保持骨盆底肌肉收缩5 s，松弛休息5 s后重复上述动作，连续运动15 min，3次/d。②生物反馈+电刺激：采用法国PHENIXUSB型神经肌肉刺激治疗仪，先检测盆底肌肉收缩功能基础值，根据结果个体化指导患者按照生物反馈模块对盆底肌肉进行收缩、放松，同时采用适当频率和脉宽的低频电流刺激盆底神经及其所支配的肌肉，30 min/次，2次/周。观察组在对照组治疗基础上予以加味补中益气汤治疗，基础方：黄芪15 g、人参15 g、白术10 g、炙甘草15 g、当归10 g、陈皮6 g、升麻6 g、柴胡12 g、大枣6枚。辨证加减：血虚者加熟地黄8 g；小腹坠胀加枳壳8 g；神疲乏力甚者复加黄芪、人参各8 g；兼气滞者，加木香、枳壳各8 g。水煎取汁300 mL，每日1剂，分早晚餐后30 min温服。2组均以4周为1个疗程，连续治疗3个疗程(12周)。

1.5观察指标

1.5.1盆底超声检测 2组治疗前后采用GE Voluson E8及三星RS-80A彩色多普勒超声仪器经会阴进行盆底超声检查。探头频率3.6～6.7 MHz，检查前叮嘱患者排空大小便，取截石体位，探头表面涂耦合剂，用安全套将其包裹，以阴道外口和尿道外口作为中轴点，于90°广角下观察盆底器官，并在矢状面下进行二维成像。使用4DView 10.0软件(GE Kretz Medizintechnik，Zipf，奥地利)对体积数据进行离线分析。首先进行二维成像，以耻骨联合后下缘水平处(SP)作为主要基线标志，沿矢状方向观察膀胱颈的最大活动度和子宫颈下降的测量值；通过比较静息时和最大Valsalva动作时近端尿道之间的倾斜角度来测量旋转的程度，观察尿道、阴道和直肠的变化；再调整探头将其旋转90°，叮嘱患者保持缩肛状态，评估左右肛提肌撕脱情况；再进行4D容积扫描，调整探头角度，观察肛提肌裂孔的变化程度和肛提肌的状况；利用断层超声成像(TUI) 技术，在最大肛提肌收缩时评估肛提肌撕脱情况。根据上述操作获取膀胱尿道后角、尿道倾斜角、膀胱颈距耻骨联合后下缘距离、直肠壶腹最低点距耻骨联合后下缘距离、逼尿肌厚度、尿道旋转角、膀胱颈下降距离、肛提肌裂孔面积、肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔左右径指标水平。

1.5.2FPFD发生情况 随访1年，记录2组FPFD发生情况，参考《妇产科学》[4]判定FPFD。①压力性尿失禁的诊断标准：咳嗽、运动或其他等腹压突然增大时，不自主漏尿症状；静息状态下，膀胱尿道后角≥110°；Valsalva状态下膀胱颈距耻骨联合下缘垂直距离≥2.5 cm；尿道旋转角度≥45°。②膀胱膨出诊断标准：膀胱颈下降值>25 mm、膀胱尿道后角> 140°、尿道内口漏斗形成、膀胱逼尿肌增厚。③盆腔脏器脱垂诊断标准：盆腔器官最低点距耻骨联合后下缘参考线垂直距离>-10 mm。

1.6统计学方法 将本研究观测的各数据纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析，组间计数资料比较用2检验；正态分布计量资料采用表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组盆底超声检测情况 治疗后2组静息下及Valsalva下膀胱尿道后角、尿道倾斜角、逼尿肌厚度、尿道旋转角、膀胱颈下降距离、肛提肌裂孔面积、肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔左右径均较治疗前明显增高(P均<0.05)，静息下及Valsalva下膀胱颈距耻骨联合后下缘距离、直肠壶腹最低点距耻骨联合后下缘距离均较治疗前明显缩短(P均<0.05)，且与同期观察组比较，对照组异常改变更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 2组行子宫全切术患者治疗前后盆底超声检测指标比较

组别例数Valsalva下尿道倾斜角/°治疗前治疗12周后tP静息下膀胱颈距耻骨联合后下缘距离/mm治疗前治疗12周后tPValsalva下膀胱颈距耻骨联合后下缘距离/mm治疗前治疗12周后tP观察组6326.71±3.2435.27±3.785.963<0.0528.87±2.1725.31±1.226.025<0.0519.25±1.3917.25±1.584.025<0.05对照组6326.83±3.5743.83±3.6116.364<0.0528.32±2.3822.49±1.5711.325<0.0519.34±1.4313.18±1.4612.874<0.05t0.7256.0280.7937.3440.6346.147P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

组别例数静息下直肠壶腹最低点距耻骨联合后下缘距离/mm治疗前治疗12周后tPValsalva下直肠壶腹最低点距耻骨联合后下缘距离/mm治疗前治疗12周后tP逼尿肌厚度/mm治疗前治疗12周后tP观察组6321.35±2.0818.31±1.576.702<0.0511.25±1.668.69±1.527.267<0.054.25±0.834.87±0.725.315<0.05对照组6321.73±2.1314.27±1.4213.667<0.0511.71±1.735.24±1.3614.032<0.054.19±0.725.82±0.7610.571<0.05t0.8365.2560.7736.3640.6917.326P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

组别例数尿道旋转角/°治疗前治疗12周后tP膀胱颈下降距离/mm治疗前治疗12周后tP肛提肌裂孔面积/cm2治疗前治疗12周后tP观察组6317.25±1.5924.36±1.866.369<0.058.43±1.3513.25±2.487.025<0.0516.54±0.7217.12±0.655.187<0.05对照组6317.36±1.7333.08±1.9518.362<0.058.71±1.4118.76±2.5317.602<0.0516.73±0.8318.69±0.5810.227<0.05t0.8365.3170.9336.3570.7545.159P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

组别例数肛提肌裂孔前后径/mm治疗前治疗12周后tP肛提肌裂孔左右径/mm治疗前治疗12周后tP观察组634.71±0.355.05±0.395.447<0.054.31±0.184.56±0.214.936<0.05对照组634.87±0.416.32±0.329.365<0.054.35±0.154.98±0.228.702<0.05t0.5694.8270.4715.782P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.22组随访情况 随访1年后，观察组FPFD发生率(14.29%)明显低于对照组(39.68%)(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

子宫全切术是一种通过切除子宫颈在内的所有子宫器官的妇科手术，在治疗疾病的同时，也会机械性地切断盆底肌肉筋膜及盆底中心位置的子宫主韧带和骶韧带，改变女性盆底解剖结构，减弱盆底支撑结构，使阴道失去支撑而受牵拉，降低盆底被动支持盆腔组织的能力，继而改变盆腹腔压力的分布和方向，长期施压会导致盆底肌肉超负荷而受损，降低盆底肌肉肌力，进而引起盆底功能减弱和FPFD发生[5]；子宫全切术中不可避免地会下推膀胱和直肠，影响相关神经支配，影响盆底生理解剖结构及生理状态，引起盆底功能障碍[6]；同时，手术还会损伤盆神经丛、子宫阴道丛等支配盆底肌肉的神经丛及其分支，不但造成这部分神经支配的肠管、阴道、膀胱的功能受到影响，而且还会发生盆底血管营养障碍，引起盆底功能减退，致使术后常易并发FPFD[7]。既往西医治疗常采用生物反馈-电刺激、盆底肌功能训练等方法，尽管有一定改善作用，但疗程长，部分患者依从性较差，而影响治疗效果。

表2 2组行子宫全切术患者FPFD发生情况比较 例(%)

中医学中没有子宫全切术后FPFD相关病名，但根据其表现归属于“阴脱”“阴挺”“劳淋”“遗尿”“尿失禁”等范畴[8]。因术后患者多以虚证为主，脾虚失陷，中气虚弱，固摄无权，下元不固，因虚致陷，因陷致脱，加之手术会对子宫胞脉造成伤损，使冲任失于固摄，针对上述病机临床应以益气升提、调和冲任为治疗总则[9]。本研究采用加味补中益气汤治疗，组方中的黄芪为君药，能补气固表，升阳举陷；人参可大补元气，白术能补气健脾，两药共为臣药，两药配伍可增强君药益气扶阳、升阳固脱之力；陈皮理气化痰，调和气机；当归活血补血，增强补气之药的补益元气的作用；升麻、柴胡均为升阳举陷之药，可协助君药使下陷之清阳得以上升，以利于机体气机升降正常；大枣温以补脾经不足，甘以缓阴血，和阴阳，调营卫，上述诸药共为佐药；炙甘草为使药，可调和诸药的药性，且可健脾益气；全方配伍可补中益气，升提下陷之中气，并可生化气血，且补气不留滞，使气血充足，运行通畅，经络疏通，脏腑平衡，以达到最终的治疗目的。现代药理研究证实，黄芪、人参等补中益气之药的有效成分能提升盆底结缔组织弹性和抗拉力，增强子宫肌张力，且可抑制单胺氧化酶活性，增强网状内皮系统的吞噬能力，从多种途径增强机体免疫功能，促进炎性病灶吸收[10-11]；升麻、柴胡的有效成分对子宫肌周围组织有收缩作用，可使盆底肌收缩有力，且可促进宫缩，抑制宫腔下垂[12-13]；当归的有效成分可扩张外周血管，降低血管阻力，增加循环血液量，改善微循环，并有助于提高转化生长因子和胰岛素样生长因子表达，具有抗疲劳、抗迁移等作用[14]。

经会阴盆底超声是一种非侵入性、实时性、直观性、可重复性的影像学检查手段，且无辐射、无创伤、无造影剂引起的感染过敏，被广泛应用于盆底功能检查[15]。本研究采用4D盆底超声检测子宫全切术后盆底功能，先以2D盆底超声为常规扫描方式，较为全面地反映患者盆底结构矢状面，再结合三维自由解剖成像联合容积成像技术观察盆底结构，可在矢状面、冠状面、轴平面上对取样框内信息数据进行立体再现，同时经4D的时间维度参数技术进行多维重建和运算能正确认识术前术后盆底解剖结构变化，在矢状面上获得静息及最大Valsalva状态下盆底实时图像，动态观察患者不同运动状态下盆底器官结构改变，了解前盆、中盆、后盆腔的空间关系，并能准确测量相关数据[16-17]。静息下及Valsalva状态下膀胱尿道后角、尿道倾斜角、膀胱颈下降距离增高，膀胱颈距耻骨联合后下缘距离缩短，说明膀胱颈活动度显著增大，提示子宫全切术后患者发生压力性尿失禁、膀胱膨出的可能性有所增加[18]；静息下及Valsalva状态下直肠壶腹最低点距耻骨联合后下缘距离及肛提肌裂孔面积、肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔左右径被认为是女性盆腔脏器脱垂的几项重要指标[19]。本研究结果显示，2组治疗前各盆底超声指标均呈异常改变，且相较于观察组，对照组治疗后的各盆底超声指标异常改变更显著；随访1年，观察组FPFD发生率低于对照组。提示对子宫全切术患者于术后加用加味补中益气汤治疗可预防FPFD发生，且经盆底超声能客观评估术后盆底功能。

综上所述，在子宫全切术后应用加味补中益气汤治疗可减少术后FPFD的发生，经会阴四维盆底超声能在多平面发现盆底器官形态学改变，对诊断术后FPFD发生及评估治疗效果有重要价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。