唐山地区气象因素与急性缺血性卒中患者转归的关系

王芳，薛娟娟，夏晓爽，尚淑玲，张福青，李新△

脑卒中在全球范围内具有高发病率、高病死率、高致残率及高复发率的特点［1］，其中急性缺血性卒中（AIS）是最常见的卒中类型，约占我国脑卒中的70%［2-3］。我国AIS住院患者发病后3个月病死率为7.6%～11.3%，而致残率高达24.4%~37.1%［4-5］。AIS的不良预后给患者的家庭及社会带来沉重的负担。因此，积极探索AIS不良转归的影响因素尤为重要。目前除了已知的传统危险因素如高血压、糖尿病、房颤、吸烟等，气象因素对脑卒中的影响越来越受到人们的关注。Salam 等［6］对亚热带地区的研究发现，AIS 发病与平均气温呈正相关，与气压及相对湿度呈负相关。Magalhães等［7］对地中海地区的研究发现气温下降与AIS 的发病率及死亡率增高密切相关。笔者团队前期也进行过气象因素与脑卒中发病及预后关系的探索，发现在冬季AIS 住院的患者数量最高，而春季住院的患者例数最低，且AIS 的转归也有季节性差异，夏季住院的AIS患者多转归良好，而在冬季住院的患者多转归不良［8-9］。但前期研究仅是对AIS 季节性差异进行分析，未深入研究气象因素与AIS 发病及预后的关系。本研究通过对AIS转归良好与转归不良患者的危险因素、血液学指标、血生化指标以及气象因素等多方面的比较，进一步探讨气象因素与AIS患者转归的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2018年1月—2020年12月于唐山市协和医院神经内科住院治疗并确诊为AIS的患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）唐山市内常住居民（每年至少居住9个月以上）。（3）发病后7 d内入院。（4）临床症状均符合参考文献［10］的诊断标准，均经头颅CT 或MRI 证实为急性脑梗死，非后遗症期和恢复期者。（5）发病前无明显肢体残疾，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分［11］≤1分。排除标准：（1）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分［12］＜1 分或＞26分。（2）短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血及其他非卒中类疾病。（3）合并恶性肿瘤。（4）伴有严重的心肺疾病、肝肾功能衰竭、严重智力障碍及精神疾病患者。（5）入院前1个月内有严重感染。（6）近期（发病前2周内）因手术和创伤史而卧床者。（7）人口统计学及相关基线临床资料不全。最终纳入636例患者，其中男415例，女221例，年龄25~94 岁，平均（64.8±11.9）岁。

1.2 临床资料收集 收集所纳入的636例患者的临床资料，包括人口统计学（年龄、性别），血管危险因素（高血压、心脏病、房颤、糖尿病、既往卒中史、吸烟、饮酒），吸烟指每日吸烟量≥10支，持续时间≥5年。饮酒指每日饮酒量折合乙醇摄入量＞20 g，持续时间≥5 年。基线血压（收缩压和舒张压），住院期间是否合并肺炎等；所有患者均在24 h内完成血液学检查。采用XN-2800全自动血细胞分析仪（日本希森美康医用电子有限公司）和ACLTOP 全自动血凝分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测血常规及凝血常规，包括白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（HGB）、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（FIB）等；采用生化7080全自动生化分析仪（日本日立有限公司）检测尿酸（UA）、白蛋白（ALB）；次日清晨空腹采血检验生化指标，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、高同型半胱氨酸（HCY）等；采用NIHSS评价患者入院神经功能缺损程度。

1.3 气象资料收集 所有气象资料均来自中国科学气象网（https:∕∕tianqi.so.com），包括唐山市市区内2018 年1 月—2020 年12月的各项气象因素指标。各气象因素均以日为单位进行收集，包括日平均气温、日温差、日平均相对湿度、日平均气压、日平均风速。其中，日平均气温、日平均相对湿度、日平均气压、日平均风速均采用4 个定时平均法，即采用患者发病当天02 时、08 时、14 时和20 时4 个时刻的相应数值相加后平均所得。日温差为每日最高气温与最低气温之差。根据中国科学气象网提供的唐山市区的气象数据测算，本项研究期间唐山市平均气温12.24 ℃，日最高气温为38.8 ℃，日最低气温为-19.5 ℃，平均气压为1 017.08 hPa，平均相对湿度为58.5%，平均风速为5.87 km∕h，日最大风速可达51.5 km∕h。

1.4 转归评价 采用mRS评估临床转归，即0~2分为转归良好，＞2分为转归不良。根据患者发病后3个月随访的评估结果，将患者分为转归良好组413例，转归不良组223例。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析AIS转归不良的危险因素，并计算优势比（OR）和95%可信区间（CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较 转归不良组年龄、女性比例和卒中史比例、入院收缩压、入院NIHSS评分和合并肺炎的比例均高于转归良好组（P＜0.05），2组高血压史、糖尿病史、心脏病史、房颤史、吸烟、饮酒、入院舒张压差异无统计学意义，见表1。

2.2 2组患者实验室检查指标比较 转归不良组WBC 和FIB 高于转归良好组，而ALB、RBC、HGB 均低于转归良好组（P＜0.05）；2组FBG、HCY、UA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、PLT 差异均无统计学意义，见表2。

2.3 2组患者入院当天的气象资料比较 转归不良组入院当天的日温差、日平均风速、日最大风速均高于转归良好组，而日平均气温、日平均相对湿度低于转归良好组（P＜0.05）；2 组日平均气压差异无统计学意义，见表3。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2组患者临床资料比较

2.4 AIS患者转归不良的危险因素分析 以发病后3个月的转归为因变量（转归良好=0，转归不良=1），以单因素分析组间比较P＜0.1的年龄、性别（女=0，男=1）、卒中史（无=0，有=1）、入院收缩压、入院NIHSS评分、合并肺炎（无=0，有=1）、UA（P=0.070）、ALB、WBC、RBC、HGB、FIB、日平均气温、日温差、日平均气压（P=0.077）、日平均相对湿度、日平均风速、日最大风速为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，入院高NIHSS 评分、较大的日温差和较高的日最大风速是AIS 患者转归不良的危险因素，见表4。

3 讨论

气象因素与AIS发病及预后的关系越来越受到关注。目前有研究显示，AIS 发病与多种气象因素有关，如气温、气压、日温差、湿度、风速等［6，13-14］。已有研究显示，低温、低相对湿度等气象因素与卒中的不良预后有关［7,9］。本研究中唐山地区位于河北省东部、华北平原东北部，属暖温带大陆性半湿润季风气候，四季气候分明，夏季炎热多雨，冬季干燥寒冷且多伴有大风天气，本研究期间唐山市平均气温12.24 ℃，日最高气温为38.8 ℃，日最低气温为-19.5 ℃，平均风速为5.87 km∕h，日最大风速可达51.5 km∕h。

本研究结果显示，较大的日温差和较高的日最大风速是AIS 转归不良的独立危险因素，与Yang等［15］研究结果相似。考虑其原因为：（1）本研究中患者平均年龄60岁以上，老年患者血管动脉粥样硬化病变重，血管弹性不足，脑血管侧支循环储备较少，当日温差较大，突发的温度变化超出老年人群的承受范围，人体的体温调节系统无法在短时间内适应，尤其是对于已经患有心脑血管基础疾病的患者，脑血管代偿能力不足，从而引起脑血管供血量进一步减少，加重AIS患者病情，导致转归不良［16］。（2）突发的温度变化还可引起血流动力学变化，增加血清胆固醇水平、红细胞数量和纤维蛋白原水平［17］，并增强血小板聚集力，进一步引起血液浓缩［18］，引发外周血管收缩，血流阻力增加，收缩后的血管侧支循环供血减少，从而进一步加重脑梗死患者的病情，导致患者转归不良。（3）较大的日温差促进机体交感神经系统的激活并引发一系列的病理生理变化，刺激机体释放肾上腺素和去甲肾上腺素，导致体表血管痉挛收缩［19］，引起血压升高，心率加快，心输出量增加，导致高龄及合并缺血性心脏病患者病情加重。目前日温差影响AIS患者转归不良的确切机制尚不清楚。研究发现，脱水、体表血液循环增加、盐分丢失等也可能是潜在的作用机制［15］，这些生理变化可能会在一定程度上加重脑血管病的进展。

Tab.3 Comparison of meteorological data on the day of admission between the two groups表3 2组患者入院当天的气象资料比较

Tab.4 Multiple-factor Logistic regression analysis of factors affecting poor outcome of patients with AIS表4 AIS患者转归不良相关因素的多变量Logistic回归分析

另外，较大风速与日温差增大往往一同出现［20-21］，较大风速造成人体体表温度骤然减低，从而伴发血压升高、心率增快，甚至引发阵发性房颤，致斑块破裂或脱落，引起进展性脑卒中［22］。另外，极冷天气易致上呼吸道感染、肺炎等炎症级联反应［23-24］，造成人体免疫力下降，导致肺源性心血管并发症［25］，从而致缺血性卒中患者转归不良。总之，气象因素对AIS患者转归不良的机制仍有待进一步研究。

潘梅竹等［26］对上海5 年内的1 152例卒中患者数据分析显示，高温和高相对湿度是急性脑卒中预后的主要危险因素。考虑机制为高温高湿环境下人体微循环血管扩张、毛细血管床开放的情况下，血液黏稠度增高，血流速度较为缓慢［27］。另一方面，高温天气下机体大量排汗失水，大量的钠排泄导致电解质紊乱、酸碱平衡失调，易出现心律失常，已有的病情容易恶化，从而致患者转归不良［15］。但本文并未发现高温对脑梗死患者转归有类似影响，推测原因可能为本研究区间内唐山地区并未出现恶劣的极高温天气。

本研究还显示，入院高NIHSS 评分是AIS 患者转归不良的独立危险因素。NIHSS评分是目前临床最常用的AIS发生后评估神经功能缺损严重程度的工具，高基线NIHSS 评分提示神经功能缺损严重。Kazi等［28］认为NIHSS评分在早期转归评估方面具有较高价值，尤其在前循环卒中的应用更为广泛。本研究亦显示NIHSS评分高者转归较差。

总之，本研究提示气象因素对AIS 转归不良具有一定的影响，但气象因素对脑血管病的综合作用机制复杂，进一步研究不同气象因素对卒中发病及转归影响的病理机制，可为有效预防和控制脑血管疾病提供新途径。另外，本研究尚有一些不足之处，由于本研究样本量较小，且为单中心回顾性研究，本中心为三级乙等医院，收治的危重症患者相对较少，可能会造成一定的选择偏倚。另外，本研究未排除大气污染等混杂因素的影响，未进一步探讨气象因素的延迟效应等，尚需进行大样本多中心研究证实气象因素与AIS患者发病与转归的关系。