CT三维重建在评估乳腺癌前哨淋巴结状态及其引流通路中的应用研究

马小开，郭飞，朱金海，朱林，陈春春△，黄建康，马宜传

在早期乳腺癌患者中，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）可以准确评估腋窝淋巴结的病理学状态，对于活检证实腋窝淋巴结阴性的患者可有效替代腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），且术后并发症较少，是评估临床腋窝淋巴结阴性（cN0）患者腋窝标准分期的重要方法［1-2］。SLNB常用的定位方法有放射性核素法、染料法及两者的联合，但在手术过程中，仍存在无法定位前哨淋巴结（SLN）、误切除非前哨淋巴结等问题，因此需在术前通过影像学技术评估SLN的位置、数目及其引流通路，从而达到精准定位的目的。目前已有相关研究报道CT 淋巴管造影（computed tomography lymphogarphy，CT-LG）在定位乳腺癌SLN中的应用［3-4］，但关于CT-LG联合三维重建技术评估SLN病理学状态及其引流通路的研究较少，且目前未在临床广泛开展。本研究通过CT-LG联合三维重建技术于术前评估乳腺癌患者SLN的状态及其引流通路，以减少SLN 的漏切以及非SLN 的误切，同时探索CT-LG 技术的最佳实施条件，为完善SLNB技术进行尝试。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2020 年6 月—2021 年7 月在蚌埠医学院第一附属医院甲乳外科行SLNB或ALND的23例乳腺癌患者。纳入标准：（1）年龄18～65岁，女性。（2）有乳腺癌手术指征且无手术禁忌的患者。（3）既往无乳腺外上象限手术史及腋窝手术史，无碘对比剂使用禁忌证。（4）受试者阅读碘对比剂使用患者知情同意书并充分理解患者须知，签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠、哺乳期。（2）存在严重局部感染或全身感染而可能形成菌血症者。患者年龄34～63岁，中位年龄50岁，乳房单纯切除+腋窝SLNB 8例、保乳手术+腋窝SLNB 2例，乳腺癌改良根治术13例。本研究通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 CT-LG 操作过程及术中SLNB 所有患者均在手术前行CT-LG操作，操作过程中患者取仰卧位，双侧上肢上举，注射点消毒后，用事先配比好的碘帕醇混合液［（10 mL 碘帕醇370注射液（典比乐）+5 mL利多卡因+2.5 mL生理盐水，碘帕醇370 注射液规格为37 g（I）∕100 mL∕瓶，购自上海博莱科信谊药业有限责任公司］在乳晕四周及肿瘤所在部位表面皮肤采用多点皮下注射，注射过程中因配比液张力较大，需缓慢注射，防止注射针头滑落致碘帕醇外渗，注射点局部按摩20 s左右行CT扫描（美国通用电气公司64排CT）。扫描参数：电压120 kV，电流335 mA，视野35 cm×35 cm，层厚0.6 mm。若初次显影不理想可在间隔2~3 min 并局部按摩后再次行CT扫描，扫描范围包含乳腺及腋窝部位，扫描结束后分析图像并采用adw4.7工作站（3D容积重建技术）行三维重建。

术中SLNB：成功实施CT-LG 后，行乳房单纯切除（或保乳手术）+腋窝SLNB的患者，术前10~15 min于乳晕处及肿瘤所在部位表面皮肤皮下多点注射亚甲蓝1 mL，局部按摩20~30 s，手术过程中在胸大肌外下缘脂肪结缔组织内寻找蓝染的淋巴管，沿蓝染淋巴管寻找蓝染淋巴结，通常连接蓝染淋巴管的第一站淋巴结定义为SLN，切除蓝染淋巴结单独标记送病理检查。行乳腺癌改良根治术的患者，以同样方法先行亚甲蓝皮下注射，可按SLNB的方式先取SLN，或先切除标本后再解剖SLN。本研究采取以上2种方法均可完整解剖蓝染淋巴管及淋巴结。

1.3 观察指标 CT-LG 图像评判：将SLN 完整显影或部分显影定义为SLN（+），SLN未显影定位为SLN（-）；将淋巴管完整显影或部分有中断定义为淋巴管（+），将淋巴管未显影定义淋巴管（-）。由2 位高级职称的放射科医师进行评判，将SLN（+）和淋巴管（+）定义为显影成功，评价指标还包括SLN数目、是否有充盈缺损、术前三维重建的淋巴引流通路定位与术中定位结果的比较以及SLN 影像学状态与术后病理的比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计数资料采用例表示，组间比较采用Fisher确切概率法；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 23例患者均完成CT-LG检查，未出现过敏等不良反应，20例（86.9%）成功显影，3例未成功显影，其中2例为新辅助化疗患者；未显影情况：1例淋巴管和SLN 同时未显影，2例SLN 显影并充盈缺损，淋巴管未显影。20例成功显影患者中，肿瘤位于左侧11例，右侧9例；T1 期5例，T2 期13例，T3期1例，Tx 1例（外院行麦默通切除术后，原发肿瘤无法评估）；肿瘤位于外上象限8例，内上象限6例，外下象限4例，内下象限2例。

2.2 CT-LG 与SLNB 结果比较 在20例成功显影的患者中，通过CT-LG 共检出34 枚SLN，平均2（1，2）枚；通过术中SLNB 共检出67 枚SLN，平均3.5（3，4）枚，SLNB 检出SLN 数量显著高于CT-LG 技术检出的淋巴结数量（Z=3.568，P＜0.01）。

20例成功显影的患者中，最终显影的淋巴管均从乳晕周围淋巴管丛发出，其中6例淋巴管完整显影，其余14例淋巴管呈间断显影，淋巴管造影所显示的SLN 引流方式与术中SLNB 淋巴管走行方式一致，见图1a、b。淋巴管连接淋巴结方式：28 枚SLN由单一淋巴管连接；4枚SLN由乳晕处发出2条淋巴管连接，见图1c；2枚SLN由乳晕处发出一主干淋巴管后再分出2 分支淋巴管连接。此外，通过CT-LG技术在术前发现1 枚非常规引流通路SLN，由乳晕处淋巴管丛发出，通过腺体层进入乳房后间隙，同时在术中也得到验证，见图2。

2.3 CT-LG 检出SLN 影像学表现与术后病理结果比较 20例成功显影患者行SLNB 时严格比对与CT-LG 形态、数量一致的SLN 并单独标记送病理检查，SLNB术后病理证实6例患者共计12枚SLN病理阳性，其中8 枚术前通过CT-LG 判定为病理阳性SLN。该8 枚阳性SLN 主要表现为：3 枚出现淋巴结中央区类圆形低密度区（充盈缺损），5 枚出现淋巴结边缘低密度区（充盈缺损），见图3。26 枚病理阴性的SLN 中，20 枚表现为对比剂充盈密度均匀，见图2a，5枚出现中央区类圆形充盈缺损（脂肪细胞充填），1 枚出现淋巴结偏心性充盈缺损（麦默通活检术后），见图4。在病理阳性SLN 淋巴结充盈缺损比例高于病理阴性SLN（P＜0.01）。

3 讨论

自Krag等［5］首次将放射性核素作为示踪剂应用到乳腺癌患者SLNB后，各种显影剂及显影技术不断涌现，如染料法、荧光对比剂、超顺磁性氧化铁皮下注射法、超声造影技术等［6］。SLNB 技术不断完善，SLN 定位更加精准。Suga 等［7-8］通过对犬及乳腺癌患者研究发现，小剂量碘帕醇对比剂注射于乳晕及肿瘤周围皮下组织，通过CT扫描可有效显示SLN及其引流淋巴管，且SLN的CT值与对比剂用量呈正相关，SLN 的CT 值总是高于远处淋巴结。Takahashi等［3］通过比较CT-LG和染料法，发现CT-LG、染料法及两者联合显示SLN 的成功率分别为96%、92%和99%。Motomura等［9］对CT-LG技术在精确评估乳腺癌患者腋窝淋巴结状态中的作用进行研究，结果证实CT-LG可以区分SLN与非SLN，减少SLN的漏检，并可基于显影特点来鉴别SLN 的转移情况，从而对乳腺癌患者腋窝淋巴结准确分期。本研究利用CTLG技术联合三维重建，操作过程中主要向乳腺肿瘤表面及乳晕区皮下注射小剂量非离子型对比剂碘帕醇后行连续CT薄层扫描，增强后的CT图像经3D容积重建后显示SLN、远处淋巴结、引流淋巴管以及周围结构的解剖细节成像，该方法可清楚显示注射部位向腋窝方向引流的第一个或数个淋巴结，直观地观察SLN 的影像学形态及引流通路，可作为术中精准定位SLN的有力补充。

Fig.1 Three-dimensional reconstruction of lymphatic drainage and comparison of the lymphatic anatomy during SLNB surgery图1 患者淋巴管引流方式三维重建与SLNB术中淋巴管解剖对比图

Fig.2 CT-LG appearance of lymph node in the posterior space of breast and comparison of intraoperative lymph node anatomy图2 乳房后间隙淋巴结CT-LG表现与术中淋巴结解剖对比图

Fig.3 CT-LG and pathological manifestations of pathologically positive SLN图3 病理阳性SLN的CT-LG及病理表现

Fig.4 CT-LG and pathological manifestations of pathologically negative SLN图4 病理阴性SLN的CT-LG及病理表现

CT-LG 技术关键步骤之一是对比剂的选择，通常采用水溶性较好的非离子型碘对比剂，研究证实碘对比剂的皮下注射安全性可得到保证［10］。既往研究中碘对比剂的使用多采用局麻药及对比剂分别皮下注射［3，7，11］。本研究采用碘帕醇（10 mL）+利多卡因（5 mL）+生理盐水（2.5 mL）的比例配成混合液，一次性皮下注射同样取得了较好的显影效果，且患者均未出现过敏等不良反应，是否存在更加优选的配比剂量，仍需要进一步研究。本研究显影成功率86.9%，低于国内外相关研究［3-4］，3例失败显影的患者中，1例为双原发病灶，均位于左乳外上象限，且肿块最大直径为4.6 cm，腋窝可触及肿大淋巴结，该患者淋巴管及淋巴结均未显影，考虑与肿块较大，淋巴管堵塞或受压相关；另外2例均为新辅助化疗后，表现为淋巴结部分显影而淋巴管未显影，分析原因可能与对比剂在淋巴管停留时间较短有关，由于目前皮下注射碘对比剂显影SLN及淋巴管的作用机制仍不明确，这种现象的发生是否与化疗药物的作用有关有待进一步研究。

本研究通过CT-LG 技术显影的20例患者共34枚SLN，平均2（1，2）枚；通过SLNB 共检出SLN 枚67枚，平均3.5（3，4）枚，高于CT-LG 技术，与既往研究基本一致［4，9］，可能与手术过程中过多切除了非SLN有关。Li等［12］将该部分非SLN称为前哨旁淋巴结或前哨后淋巴结。过多切除非SLN 就失去了精准SLNB的意义，甚至可能会造成患侧一定程度的上肢淋巴水肿、积液、腋窝感觉异常及上肢活动受限等并发症的发生［13-15］，这也体现了术前CT-LG 技术的重要性。CT-LG技术联合三维重建对评估SLN的转移情况具有重要的参考意义。本研究中出现转移的SLN均有不同程度的充盈缺损，可为中心缺损，也可为边缘缺损，可能与肿瘤侵犯致淋巴管堵塞引起对比剂无法完全流入有关，长时间淋巴管回流不畅可能会导致淋巴管增粗或虫蚀样改变［10］，但本研究未发现明显的淋巴管增粗或虫蚀样改变。

本研究发现1 枚非常规引流通路SLN，该枚淋巴结位于乳腺腺体层深面乳房后间隙内，且CT-LG造影显示淋巴结充盈良好，判定为无肿瘤转移，后经病理证实无肿瘤转移。若术中行SLNB 遗漏该枚淋巴结，且有肿瘤转移的话，将直接影响患者的治疗策略，因此CT-LG 技术在术前评估非常规引流通路SLN方面具有一定优势，对指导临床精准SLNB具有重要意义。由于该发现为个案，是否存在除腋窝及内乳引流通路之外的其他引流方式，是今后研究的重点方向。本研究发现CT-LG 技术成功显影的关键步骤之一是对比剂的选择和使用，今后可以从以下几方面着手：更加深入地了解皮下注射碘对比剂的渗透原理；对比剂的选择方面，考虑使用具有良好的渗透性，类似于纳米技术，可快速渗入毛细淋巴管的内皮间隙，而不进入毛细血管的对比剂；对比剂注射剂量及注射时机的选择、对比剂与其他溶液的配比问题等。由于目前本研究纳入的病例数量有限，今后仍需要大样本、多中心的研究进一步探讨影响该技术的一些其他相关因素，如患者的体质量指数、新辅助化疗的影响等，为临床开展淋巴管造影技术提供依据。