腰椎内固定对后支射频治疗的不良影响1 例

在腰椎手术中椎弓根螺钉常用来增强脊柱稳定性。内固定易导致邻近节段关节突关节发生退行性变。据报道，腰椎手术后导致的关节突关节源性腰痛患病率为16%，部分文献报道甚至高达75%。在无内固定的病人中，腰后支射频消融可作为关节突关节源性腰痛的首选治疗方式，操作得当则几乎没有并发症。在有内固定的病人中风险尚未明确。椎弓根螺钉通常由钛合金或不锈钢金属组成，具有导热性。腰后支的射频靶点位于横突根部与关节突关节交界处，内固定螺钉通常邻近或直接位于靶点，所以实际操作中射频套管邻近或直接接触螺钉。理论上射频产生的热量可以通过螺钉传导从而对周围组织产生热损伤。近年来，随着腰椎内固定的广泛应用，临床上需要接受腰后支射频热凝术以治疗关节突关节源性腰痛的病人增加。国外针对金属内固定对射频消融的安全性影响展开一系列研究：Gazelka 等的尸体研究显示射频套管与螺钉直接接触时，射频产生的高温可使整个螺钉温度显著升高；Lamer 等发现当螺钉不与射频套管直接接触时，螺钉温度仍可升至引起神经损伤的水平；Ellwood 等则未发现任何严重的神经并发症。浙江省中医院疼痛科接收1 例腰椎内固定术后关节突关节源性腰痛病人，采用CT 引导下腰后支射频消融术，射频开始患侧下肢出现无力感，不能抬起，立即停止后无力感消失。术后查阅相关文献并结合治疗情况，考虑一过性下肢无力是射频热量经金属内固定传导至神经根所致。目前国内外尚无相关并发症报道，现整理并讨论报告如下。

1.病例资料

病例：女性，60 岁，因“腰痛7 年，加重1 月”收治入院。病人于7 年前因腰椎滑脱致腰腿痛，于外院行“L椎体融合内固定术”，术后腰腿痛好转，但劳累等因素可诱发腰腿酸胀感，疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分1～2。1 月前无明显诱因下突然出现腰部剧烈胀痛，起身、弯腰、咳嗽等动作诱发腰痛，侧卧可缓解，无双下肢放射痛。VAS 评分4～5，严重影响病人睡眠。专科查体：L棘突间隙偏左侧明显压痛，椎旁肌肉无明显压痛，双侧4 字试验(-)，双侧直腿抬高试验(-)，过伸过屈位诱发腰痛，双下肢肌力V 级。腰椎CT 显示：双侧L关节突关节退变。鉴别诊断：①骶髂关节炎；②单纯肌筋膜炎；③腰椎间盘突出症；④腰椎肿瘤、结核；⑤子宫颈炎、盆腔炎、生殖器肿瘤等。初步诊断：腰椎关节突关节源性腰痛。

2.治疗过程

入院后，在B 超引导下行“左侧L后支神经阻滞术”，测试结果腰痛缓解80%。第2 日，行“CT引导下左侧L后支射频消融术”。手术步骤：在CT 引导下，选择L上关节突及横突根部交界层面进行穿刺，穿刺针尖抵达靶点附近后连接射频仪进行电生理测试，感觉测试频率50 Hz，电压0.3 V 能诱发出原疼痛区域酸、胀、麻、刺等不适感；运动测试频率2 Hz，电压0.3 V 能诱发出腰部肌肉跳动；调整电压至1.5 V 及以上后没有诱发出下肢抽动。测试无误后，CT 扫描确认针尖位置准确并且确保未进入椎管或椎间孔（见图1），设置射频模式：75℃，60 s/循环，2 个循环。但在治疗刚开始，术者嘱病人抬起左下肢时病人诉抬腿无力，遂立即停止治疗，检查左下肢肌力正常。复查CT 图像，确认射频套管未进入椎管内，针尖离神经根出口有一定距离，但此时显示射频套管针尖直接接触椎弓钉（见图1）。尝试调整针尖位置，并再次进行电生理测试。测试无误后进行CT 扫描，显示射频套管针尖邻近但不接触椎弓钉（见图2）。第2 次射频开始，左下肢仍出现一过性无力，停止治疗后再次嘱病人抬腿，下肢肌力无异常。经病人同意后将治疗方式改为脉冲射频联合神经阻滞术，设置射频模式：42℃，60 s/循环，10 个循环，回抽无血无液后，注入混合液（2%利多卡因1 ml + 0.33%复方倍他米松1 ml + 0.9%生理盐水1 ml）共3 ml，拔除射频套管，结束手术。术后1 日病人诉腰部症状缓解约50%，双下肢肌力V 级，VAS 评分2～3。术后2、3、6 个月随访，病人诉腰部疼痛较术前稍缓解，VAS 评分3。

3.讨论

目前关节突关节源性腰痛的诊断主要根据临床症状体征及影像学结果，诊断性阻滞可以帮助明确病因，确定责任节段。腰椎内固定术后发生邻近节段退变，目前认为退变常与病人自身因素、术中对邻近关节突关节及后柱损伤、邻近节段活动度及应力代偿增加等因素有关。邻近节段退变引起一系列临床症状，主要表现为：腰背痛、下肢痛、腰腿痛、神经源性跛行等。查体时按压病人腰椎横突根部常有明显压痛点，直腿抬高和加强试验均为阴性，侧身弯腰可诱发压痛。影像学检查常提示关节突关节退变。本例病人为老年女性，L节段内固定手术史，常有轻微腰痛。本次疼痛范围集中在下腰部，起身、弯腰有卡顿、疼痛感，无明显下肢麻木、无力。查体L横突根部有明显压痛点，椎旁肌肉无明显压痛，直腿抬高试验阴性。CT 影像提示关节突关节退变。B 超引导下的诊断性阻滞明确L关节突关节为责任节段。综上所述，该病例诊断为腰椎内固定术后引起的关节突关节源性腰痛。

HPLC法同时测定余甘子中5种成分的含量及主成分、聚类分析 …………………………………………… 李 琦等（11）：1491

一般认为一个关节突关节至少接受来自两个节段的神经支配，理论上需要同时处理两根神经。但临床实践发现如果病人腰背部疼痛区域较小，单节段后支射频也能有效缓解疼痛。在本病例中，反复电生理测试及CT 图像可以证明射频套管位置准确，远离神经根出口位，理论上进行射频消融是安全的。治疗全程病人神志清晰，情绪稳定，可配合治疗。下肢无力感仅出现在术侧，停止射频后立即恢复。CT 图像显示椎弓钉在目标层面上位于后支经过的“交界”，两次穿刺射频针尖与椎弓钉接触或紧邻。Gazelka 等的研究结果显示，射频套管位于后支射频传统靶点位置，并且与螺钉直接接触时，整个螺钉有显著的温度变化（室温以上4.4℃～14.4℃）；射频针尖与螺钉紧邻但未接触时，螺钉温度没有急剧升高（室温以上0.8℃～1.8℃）。Lamer 等利用热敏电阻开展了一项小样本量的临床研究：射频套管紧邻但不接触螺钉且射频温度为80℃，其中有两枚螺钉温度升至42℃。考虑42℃是神经开始损伤或产生变化的温度，Lamer 选择立即终止射频。Ellwood 等、Abd-Elsayed 等认为在避免射频针与内固定接触的前提下，进行后支射频消融是安全的。上述研究表明：射频消融模式下确实会发生热传递；椎弓钉与射频套管接触时温度升高明显，应尽量避免接触；两者邻近时椎弓钉温度也有升高，有损伤周围神经的可能。

腰椎内固定病人接受后支射频热凝的安全性尚不明确，国内外缺乏前瞻性、大样本的高质量研究。理论上可能发生的并发症包括：①局部皮肤浅表烧伤；②深部烧伤，表现为射频区域新出现的中重度局限性腰痛；③背支损伤：射频节段新发现的神经炎或感觉迟钝、触摸痛、麻木、异常疼痛等；④腹支损伤：射频节段新发现的神经痛、感觉迟钝或丧失，伴或不伴肌力下降、肌肉萎缩或纤维化；⑤脊髓血管损伤。

枣棉间作条件下，不同灌水量对棉花产量存在显著影响(图3)，适量供水和轻度水分胁迫下产量表现较好，充分供水次之，中度水分胁迫产量最低。M3W3处理产量较M3W1、M3W4分别高62. 5%和13. 9%，M3W2处理产量较M3W1、M3W4分别高55. 6%和9. 0%，M3W4处理产量较M3W1高42. 7%，M3W3处理产量与M3W2处理无显著差异。

我国与发达国家的游泳教学内容和教法相比有着较大的文化差异。发达国家在低龄学段便将游泳设置为必修课，中小学生必须学习、掌握水上自救技能。其课堂游泳教学任务为安全游泳、自救游泳、救助他人游泳以及被他人救助时的游泳等技能培养，并在夏季开设专门的游泳救生、自救的模拟训练，内容覆盖学生穿着衣服鞋子游泳、水中抛物、水上救助比赛等，这种模式的学习有助于提高学生在危机情况下自救及施救的能力。相比之下我国学生水上自救和救助他人较少深入到中小学的基础教育中并缺乏具体实践演练，普遍停滞在概念理解状态，缺乏体系化的专门培养。

综上所述，如果后支射频消融节段有金属内固定，射频针尖应避免与椎弓钉接触或邻近。治疗期间需密切关注下肢肌力，肌力下降则立即停止治疗。目前认为后支射频消融相较于脉冲射频更能有效缓解疼痛且维持时间更长，但脉冲射频不会对神经造成损伤，对于不适合进行射频消融或者拒绝外科手术的病人，也可以考虑脉冲射频联合神经阻滞或臭氧治疗。本研究的不足在于缺乏客观证据证明椎弓钉温度升高，未来可利用热敏电阻测温来监测椎弓钉温度并提高安全性。目前国内外关于金属内固定对后支射频消融的安全性研究较少，临床证据有限，需要更高质量的研究来证明和探索。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。