氢吗啡酮PCA 控制宫颈癌坐骨神经损害所致重度疼痛

1. 一般资料

病例：女性，41 岁，因“宫颈癌放化疗后2 年，右臀部疼痛加重1 月”于 2021-09-18 来我院就诊。2019-03 诊断为宫颈鳞状细胞癌IVa 期（侵犯直肠），2019-04-06 至2019-06-10 行盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗及全身化疗4 次。病程中病人一直诉右臀部近肛门处疼痛，给予口服羟考酮缓释片镇痛治疗，放化疗结束后予10 mg Q12 h 维持治疗，NRS 评分0～1，无爆发痛。2021-02 病人疼痛时有加重，肠镜检查提示直肠炎，按放射性直肠炎对症处理后略好转。2021-08 病人右臀部疼痛明显加重，疼痛向右下肢放射，影响行走，腹泻便秘交替，伴纳差、睡眠差，病人自行将羟考酮缓释片增至60 mg Q12 h，效果不佳，2021-09-18 来我院就诊。入院前镇痛用药：规律口服羟考酮缓释片60 mg Q12 h，NRS 评分7～9，爆发痛每日十余次。2021-09-19 血常规：白细胞计数 3.47×10/L ↓，血红蛋白量 76.0 g/L ↓，中性粒细胞百分数 76.70%↑；DIC全套：凝血酶时间 18.7 秒↑；血生化9 （电解质、肝肾功能、心肌酶谱、CRP）：总蛋白63.80 g/L↓，白蛋白 29.60 g/L↓，CRP 23.39 mg/L↑；CEA, CA125,SCC：正常。胸部CT 示：两肺未见明显转移性病变。2021-09-21 盆腔MR 增强、腰椎MR（加扫骶丛）：宫颈癌治疗后改变，建议随诊检查；盆底及盆壁软组织水肿；骶丛及右侧坐骨神经水肿（见图1），提示神经损害；盆腔左侧及双侧腹股沟区小淋巴结增多。2021-09-21 肠镜示：乙状结肠黏膜病变性质待定。病理示炎性渗出、坏死及少许零碎的黏膜组织。

2. 入院查体

病人精神差，贫血消瘦貌，心肺查体未见阳性体征，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；双下肢不肿。专科查体：KPS 评分60 分，NRS 评分7。妇科检查：阴道挛缩，宫颈无法充分暴露；三合诊：直肠黏膜光滑，宫旁、阴道直肠两旁组织明显增厚、有触痛，未触及明显肿块及结节。

这表明在7种植被恢复模式中刺槐+山杏+紫花苜蓿混交土壤微生物对主要碳源利用情况均较高，优于其他模式。另外，碳水化合物类是所有植被恢复模式中土壤微生物的主要碳源，其次为氨基酸类、羧酸类和聚合物类，其他混合物和胺类利用较低。

3. 疼痛评估

病人右臀部持续性酸胀痛，向右下肢放射，伴右足麻木，NRS 评分 9 ，影响进食、活动和睡眠，爆发痛时病人情绪烦躁、坐卧不安、出汗不止、大声哭喊，生活无法自理。该病人臀部疼痛考虑右侧坐骨神经损害引起的神经病理性疼痛。

4. 临床诊断

①宫颈鳞状细胞癌 （T2N0M1a IVa 期）放化疗后；②慢性神经病理性疼痛；③直肠炎。

5. 镇痛治疗

病人疼痛控制后身体状况、饮食及睡眠明显改善，NRS 评分1，仍间断腹泻及便秘交替，无明显恶心呕吐等反应。因坐骨神经水肿原因不明，请疼痛科、妇产科、麻醉科、影像科、神经内科等多学科专家会诊讨论后续诊治方案，建议行PET-CT 检查明确病情，转上级医院进一步治疗。

病人入院 NRS 评分9，给予皮下盐酸吗啡注射液10 mg，15 min 后NRS 评分 8，疼痛无明显改善。依据《难治性癌痛专家共识》，考虑可以给病人改用盐酸氢吗啡酮注射液PCA 方式快速镇痛。经病人及家属知情同意后，给予PCA 镇痛方式，采用氢吗啡酮注射液经静脉给药，治疗方案为：配置PCA泵，氢吗啡酮注射液20 mg + 0.9%生理盐30 ml，基础量2 mg，维持量每小时0.5 mg，PCA 量每次1 mg，锁定时间 15 min。15 min 后NRS 评分3，30 min 后病人自觉臀部及下肢不适明显好转，出汗减少，可逐渐入睡，但病人活动时依然存在爆发痛，每日爆发痛4 次，NRS 评分5，立即调整镇痛泵：维持量每小时0.8 mg，PCA 量每次2 mg，锁定时间15 min。24 h后NRS 评分4，爆发痛2 次。调整镇痛泵维持量每小时1 mg，PCA 量每次2 mg，NRS 评分1，未出现爆发痛。镇痛泵使用完后，重新配制：给予氢吗啡酮注射液纯液50 mg，维持该剂量治疗，NRS评分1，未出现爆发痛，病人及家属非常满意。由于病人疼痛机制为神经病理性疼痛，在使用PCA 镇痛的同时给予口服普瑞巴林胶囊 75 mg，每日2 次；抗抑郁药奥氮平10 mg ，每日1 次；双氯芬酸钠缓释片75 mg，每日1 次 ；甘露醇、地塞米松减轻水肿；给予甲钴胺片营养神经、通便护胃、纠正贫血及低蛋白血症等对症支持治疗。

依据《神经病理性疼痛诊疗专家共识》对于神经病理性疼痛采用阿片类药物联合抗惊厥药或抗抑郁药控制疼痛。《NCCN 成人癌痛临床实践指南（2021 版）》中也提到，对于重度疼痛或虽未达到重度但未能控制或达标的疼痛均属疼痛危象，需要快速缓解癌痛，可采用强阿片类药物经皮下或静脉给药。

（2）写作水平有待提高。查看学生写的创新训练、创业训练项目的申报书，普遍存在是口语化严重、错别字的问题，甚至比不上当年的高考作文。原因是多方面的，一方面是动手写作的机会少了，离学术论文的要求还有一定距离。最近讨论的大学生开设大学语文课程，也是有原因的。如果能够针对不同专业开设，相信效果会更好。另一方面的原因是阅读文献的不足。

专 家 点 评

华中科技大学附属同济医院 陈元教授：该病例是宫颈癌伴盆腔神经丛浸润，同时合并放射性肠炎的难治性癌痛病人，疼痛性质兼顾伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。经过规范化镇痛药物治疗后，病人疼痛缓解仍不满意。在病人众多需要解决的症状中，如何快速缓解病人的疼痛无疑是首要必须解决的问题。镇痛方案实施的关键点是如何选择药物，同时需要充分考虑病人各个器官的功能状态，了解药物的相对禁忌证和绝对禁忌证，制订一个合理安全相对长期的镇痛方案。病人在诊疗初期，频繁出现爆发性疼痛这一临床急症，需要快速镇痛。临床医师根据病人既往对阿片类药物的反应，给予镇痛作用更强、不良反应轻的盐酸氢吗啡酮注射液及时进行解救。后期选择PCA 技术盐酸氢吗啡酮注射液快速镇痛的方式，同时根据病人病情的变化积极给予相关辅助药物治疗的方法，很好的缓解了病人的疼痛以及其他临床症状，极大提高了病人的生活质量和治疗依从性，是1 例比较成功的姑息治疗经典病例。如果在镇痛的初期应用PCA 技术进行快速滴定有可能达到更好的镇痛效果。

戊戌，上谓辅臣曰：“自昔小人多为朋党，亦有君子之党乎？”范仲淹对曰：“臣在边时，见好战者自为党，而怯战者亦自为党，其在朝廷，邪正之党亦然，唯圣心所察尔。苟朋而为善，于国家何害也？［1］3580

天津医科大学附属肿瘤医院 王昆教授：该病例为宫颈癌4 期，初期存在盆底转移导致的右臀部、肛门疼痛，经放化疗后疼痛获得有效的缓解，口服羟考酮缓释片 10 mg，疼痛评分为0～1。在治疗1 年半后疼痛再次出现，臀部疼痛并向右下肢放射，疼痛剧烈，增加镇痛药物剂量，缓解不明显。而MRI 提示右侧坐骨神经水肿。从病史分析，此次疼痛的部位与前次住院相同并增加了右侧下肢放散性疼痛。应考虑肿瘤复发的可能性较大，并侵及坐骨神经，属癌性神经病理性疼痛。由于病人持续使用羟考酮缓释片，虽然持续增加药物剂量但镇痛效果欠佳，疼痛剧烈，急需控制疼痛。改用PCA，使用吗啡效果不明显，考虑到病人为神经病理性疼痛，吗啡有耐药的可能。改用氢吗啡酮，同时联合普瑞巴林，获得了有效的缓解。该病例提示，剧烈的神经病理性疼痛伴有爆发痛，采用PCA 可以获得快速滴定，解救爆发痛，及时调整剂量，获得快速有效的治疗结果。同时，在吗啡可能存在耐药或对神经病理性疼痛治疗不佳时，及时调整氢吗啡酮改善镇痛效果，联合抗惊厥药物-普瑞巴林，可以提升镇痛质量。对于癌性神经病理性疼痛是一种可以选择的治疗模式。